Document Type : Review Article
Authors
university of economic sciences
Abstract
Keywords
Main Subjects
مقدمه
اهمیت منابع انسانی بخش بهداشت و درمان و نقش کلیدی آن در حفظ و توسعه سلامت جامعه مورد توافق تمامی دستاندرکاران این حوزه میباشد. کمیت و کیفیت منابع انسانی از عوامل مهم تاثیرگذار بر سرعت و هزینه ارائه خدمات و کیفیت خدمات بهداشتی و سلامتی بهشمار میرود. در مورد پیامدهای ناشی از کمبود منابع انسانی بسیار بحث شده و داشتن تعداد کافی منابع انسانی همچنان یکی از سیاستهای مورد توجه بخش بهداشت و درمان است.
متوسط جهانی نسبت نیروی پرستار به تعداد تختهای بیمارستانی 56/2 است. این رقم در کشورهای استرالیا، امریکا و کانادا به 7/6 الی 7 میرسد. در ایران، در پایان برنامه چهارم توسعه(سال1388) این نسبت در مراکز درمانی زیر نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 53/0 بود.
نسبت فوق نشان میدهد بیمارستانهای ایران با کمبود پرستار و بحران منابع انسانی مواجهاند. این امر بر کیفیت خدمات ارائه شده اثر نامطلوبی نهاده است و مشکلاتی در خدمترسانی به بیمار، کیفیت مراقبت و هزینههای درمانی ایجاد کرده است.
کمبود پرستار طی برنامه چهارم توسعه و قبلتر اتفاق افتاد که به ازای هر دو پرستار بازنشسته، یک پرستار استخدام شد. هر چند، آمارها حاکی از افزایش تعداد پرستاران و افزایش نسبت پرستار به تخت میباشد، اما با پیچیدهترشدن اعمال جراحی و خدمات درمانی، ساعات مراقبت افزایش یافته و نیاز به خدمات پرستاری بیشتر شده است.
از سوی دیگر، کمبود پرستار منجر به اضافه کاری اجباری پرستاران، افزایش حجم و ساعات کاری آنان و به تبع آن خستگی و فرسودگی شغلی و تمایل به ترک خدمت میشود. مطالعات حاکی از آن است که فرسودگی شغلی به طور واضح و شفافی بر بدنه جامعه پرستاری ایران سایه افکنده است و حجم کاری زیاد از مهمترین عوامل تاثیر گذار بر آن است. افزایش ساعات کار بیش از هشت ساعت در روز به طور معنیداری موجب فرسودگی عاطفی در پرستاران میگردد.(ستوده اصل، بختیاری،1385)
حجم زیاد کار و ساعات طولانی آن، زمینهای برای عدمتمایل پرستاران به ادامه کار یا اشتغال در این حرفه و در نتیجه تشدید مساله کمبود پرستار ایجاد کرده است که به موارد زیر میتوان اشاره کرد:
1) بر اساس مصاحبه انجام شده با مدیران و کارشناسان سازمان نظام پرستاری، آسیبهای شغلی ناشی از فشار کاری نظیر میگرن، سردرد، کمردرد، پادرد، واریس، اضطراب و افسردگی در بین پرستاران بسیار شایع است و منجر به بازنشستگی پیش از موعد و ترک شغل آنان میشود. در پژوهشی که توسط سازمان نظام پرستاری انجام شد، مشخص شد که پرستاران پس از 12 سال کار، به یکی از آسیبهای شغلی دچار میشوند.
2) زمانیکه قانون بازنشستگی پیش از موعد اجرا شد، بسیاری از پرستاران باسابقه به علت سختی کار و درآمد پایین آن تقاضای بازنشستگی پیش از موعد داشتند.
3) از دیگر پیامدهای فشار کاری پرستاران در ایران، مهاجرت آنهاست. هر سال تعدادی از پرستاران به کشورهایی چون کانادا و استرالیا مهاجرت میکنند تا شرایط کاری بهتر و درآمد بالاتری داشته باشند.
4) اشتغال به حرفههای غیر پرستاری به دلیل مشغله کمتر و شرایط کاری بهتر نیز در بین پرستاران رایج است. بر اساس آمار اعلام شده توسط سازمان نظام پرستاری در مهرماه سال 1390 حدود 10000 پرستار در شغلهای غیرپرستاری مشغول به کار هستند.
5) در مواردی نیز پرستاران خانه نشینی را به کار سخت ترجیح میدهند.
6) بنابراین علاوه بر عوامل بیرونی که موجب کمبود پرستار میشود، متغیرهای درونی نیز در کاهش تعداد پرستاران نقش دارند.
مشاهده وضعیت موجود و بررسی پژوهشهای انجام یافته در حوزه کمبود پرستار و فرسودگی شغلی پرستارارن بیانگر خلاء ونیاز به پژوهش در این حوزه است. از اینرو مساله مورد توجه در این پژوهش بررسی تاثیر فرسودگی شغلی ناشی از فشار کاری پرستاران بر کمبود پرستار در بیمارستانهای ایران است که با روش پویاییهای سیستم انجام خواهد شد.پویاییهای سیستم روش مناسبی جهت شناخت این مساله و لایههای زیرین آن است. بر این اساس پژوهشگر امیدوار است با بررسی فرسودگی شغلی و بحران منابع انسانی در حد توان خود این خلاء را پر نموده و ضمن انجام تحقیقی نو، با ارائه مدل کاربردی با استفاده از روش پویاییهای سیستم، در جهت بهبود وضعیت موجود پرستاران بیمارستانها اقدام نماید.
واژه فرسودگی شغلی نخستین بار در بین مردم توسط کارمندان بخش خدمات در توضیح استرس شغلی مزمن به کار برده شد. زمانیکه کارمندان احساس خستگی روحی، کمبود انرژی و تمایل به ترک شغل داشتند. این مفهوم در سال 1970 توسط دو محقق امریکایی به نامهای هربرت فردنبرگر[1] و کریستینا مسلچ[2] که مستقل از هم کار میکردند معرفی شد. بنابراین مفهوم فرسودگی شغلی از مشاهدات به دست آمده است و از منابع نظری به دست نیامده است. از سال 1970 تاکنون بیش از 5500کتاب و مقاله در مورد فرسودگی شغلی منتشر شده است.
در مطالعه گسترده ای که توسط اسکافلی[3]و انزمان[4] در سال 1998 انجام شد، نتیجه گرفته شد که فرسودگی شغلی پدیدهی جدیدی نیست و ریشه در گذشته دارد، اما به دلیل شرایط خاص و وجود برخی عوامل در سال 1970 کشف شد و به عنوان استرس کاری مزمن بین کارکنان حرفههای خدماتی شناخته شد.
مطالعات انجام شده در خصوص فرسودگی شغلی را میتوان به سه دسته تقسیم نمود:
دسته اول از سال 1970 تا اواسط 1980است. دراین دوره مطالعات موردی[5] انجام شد و برخی عوامل ایجادکننده فرسودگی شغلی نظیر علل فردی (مانند تعهدات بیش از حد ، انتظارات غیر واقعی)، علل غیرفردی[6] (مانند عدم تعادل بین منابع کارکنان و نیازهای مشتری)، نتایج کار احساسی[7](مانند کیفیت و کمیت کار عاطفی) و عوامل سازمانی(مانند مقدارکار خواسته شده،کمبود کنترل، کمبودحمایت) شناخته شد.
دسته دوم از اواسط 1980 تا اواخر 1990 است. در طول این دوره بیش از 1000 مطالعه در مورد فرسودگی شغلی انجام شد که اغلب آنها مطالعات مقطعی[8] بود و بنابراین امکان استنتاج و کشف روابط علت ومعلولی وجود نداشت. در یک متاآنالیز از این مطالعات، مشخص شد که کار احساسی به همراه مشکلات سازمانی با سطح بالای فرسودگی شغلی همراه است.(زپف[9]،2002)
دسته سوم مطالعات از اواخر 1990 تا کنون میباشد. اغلب پژوهش های انجام شده در این دوره، طولی [10] است. از این میان، تنها برخی مطالعات در خصوص علل ابتلا به فرسودگی شغلی است که شامل شرکتکنندگانی از گروههای شغلی متنوع یا شامل دورهای بیش از یک سال میباشد. یافتههای این مطالعات حاکی از آن است که حجم بالای کار، نیازهای عاطفی زیاد، عدم تعادل در توقعات شغلی، عدم حمایت اجتماعی موجب خستگی عاطفی میشود.
در مجموع میتوان گفت که تحقیقات فرسودگی شغلی از مطالعات موردی در سال 1970 تا پژوهشهای آزمون فرضیات پیشبینی توسعه یافته است.
امروزه آنچه مورد توافق است این است که فرسودگی شغلی یک پدیده پیچیده و چندمتغیره است. فرض بر آن است که قرار گرفتن طولانیمدت در شرایط نامطلوب و استرسزا منجر به واکنشهای استرس در فرد شده و این واکنشها منجر به فرسودگی شغلی میشود. شناسایی نوع استرسی که منجر یه این پروسه میشود یکی از اهداف اصلی تحقیقات فرسودگی شغلی است.(بوریتز[11]،2006)
مسلچ و جکسون[12] تعریف عملیاتی و دقیقی از فرسودگی شغلی ارائه دادند. این دو محقق فرسودگی شغلی را سندرمی روان شناختی شامل سه مولفه تحلیل عاطفی[13]، مسخ شخصیت[14] و موفقیت فردی کاهش یافته[15]دانستند که در میان افرادی که با مردم کار میکنند به میزان متفاوت اتفاق میافتد.(هاکانن،2006)
در ارتباط با فرسودگی شغلی و منابع انسانی در حوزه پرستاری پژوهشهای متعدی انجام شده است. اغلب مطالعات انجام شده در ایران، به بررسی وجود فرسودگی شغلی، میزان آن و علل بروز فرسودگی شغلی در پرستاران پرداخته است. پژوهشها نشان میدهد فرسودگی شغلی در سطوح مختلف، در جامعه پرستاری وجود دارد. فشارکاری، ابهام وتعارض در نقش، عدم تناسب حقوق و کارانه دریافتی با میزان کار انجام شده، گرانباری شغلی، عدمامنیت شغلی وعدم حمایت اجتماعی از عوامل موثر در بروز فرسودگی شغلی نشان داده شدهاند.
در برخی مطالعات خارج از کشور به مساله فرسودگی شغلی و مدیریت منابع انسانی با رویکرد پویاییهای سیستم پرداخته شده است. مدلسازی پویاییهای سیستم بر پایه ساختار مدارکنترلی بنا شده است و امکان مطالعه ساختار و رفتار سیستمهای پیچیده اقتصادی، اجتماعی، زیستی و فنی را فراهم میکند. در این روش سیستمهای پیچیده واقعی توسط بازخوردهای متعدد، تأخیر زمانی، ذخیرهسازی و از طریق معادلات دیفرانسیل مربوط به هم توصیف میشوند. هدف پویاییهای سیستم، پیشبینی کمی آینده نیست، بلکه به دنبال دستیافتن به دانش وسیع در مورد ارتباطات دینامیکی متقابل میان سیستمهای اجتماعی، اقتصادی، زیستی و فنی است.
نخستین فردی که به بررسی فرسودگی شغلی ناشی از اعتیاد به کار با رویکرد پویاییهای سیستم پرداخت، هومر[16] بود. پژوهشهای هومر و استرمن[17] زمینهای برای کاربرد پویاییهای سیستم در مدیریت منابع انسانی فراهم نمود. در این مدلها که ساختار متعارفی دارند، معمولاً منبع افراد شاغل در سازمان هستند و جریانها استخدام و بازنشستگی میباشند.
استرمن در مطالعه مدل منابع انسانی بخش تحقیقات دانشگاه، منابع انسانی این بخش را بر اساس جایگاهشان به سه دسته ردهبندی کرده است. در پژوهش حاضر نیز میتوان پرستاران را به ردههای مختلفی چون سر پرستاران، پرستاران باسابقه و پرستاران تازه کار طبقه تقسیم کرد.
مدلهای زنجیره تامین را نیز میتوان جهت مدل منابع انسانی بخش بهداشت و درمان به کار برد. به این صورت که عرضه و تقاضای نیروی کار در نظر گرفته میشود.
دادههای آماری این پژوهش شامل کلیه آمارهای مربوط به پرستاران شاغل در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تختهای بیمارستانی موجود در موسسات درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی برنامه چهارم توسعه و سال 1389 است. لازم به توضیح است بیمارستانهای خصوصی یا وابسته به نهادهای خاص که وابسته به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی نیستند شامل این پژوهش نمیشوند.
مطالعه حاضر با روش پویاییهای سیستم انجام شده است. فرایند استخدام و بازنشستگی پرستاران در بیمارستانها با روش پویاییهای سیستم مدلسازی شده است به طوری که در مدل، منبع پرستاران شاغل دربیمارستانها هستند و جریانها نرخ استخدام و نرخ بازنشستگی میباشند.
مدل علت و معلولی مساله بر اساس مصاحبهها و مقالات و آمارها ارائه شده است. این مدل در راستای شناخت بهتر مساله و نشاندادن پویایی های استخدام و بازنشستگی است و شامل حلقههای بازخوردی مثبت و منفی میباشد. سپس مدل شبیهسازی استخدام و بازنشستگی پرستاران ارائه میشود که با تمرکز بر اثر فرسودگی شغلی ناشی از بارکاری است.
در راستای همسوکردن معادلات مدل با مساله مورد پژوهش، ثابتها و شاخصهای مورد نیاز بر اساس استانداردها و آمارهای موجود محاسبه شده است. مدل شبیهسازی شده اجرا و سناریوهای مختلف بررسی شده است. دادههای مورد نیازی که در دوره زمانی مورد نظر موجود نبودند، با توجه به استاندارد سازمان بینالمللی کار(ILO) محاسبه گردیده است. جهت شبیهسازی از نرم افزار vensim استفاده شده است.
شکل 1 نمودار علت و معلولی بازنشستگی(کنارهگیری از شغل) پرستاران را نشان میدهد. این مدل پویاییهای بازنشستگی و استخدام پرستاران را در مراکز درمانی کشور نشان میدهد. نمودار علت و معلولی از چهار حلقه بازخوردی مثبت(تقویتی) و یک حلقه بازخوردی منفی(تعادلی) تشکیل شده است.
شکل1: نمودار علت و معلولی بازنشستگی(کنارهگیری از شغل) پرستاران
تعریف متغیرها:
■حلقه تقویتی R1:
حلقه R1 اثر مشغله پرستاران بر نرخ بازنشستگی و تعداد پرستاران شاغل را نشان میدهد. بازنشستگی یا ترک شغل پرستاران، باعث کاهش تعداد پرستاران شاغل و در نتیجه افزایش مشغله آنان میشود. با افزایش حجم کار، فرسودگی شغلی و تمایل به بازنشستگی افزایش مییابد. به عبارت دیگر بازنشستگی تعدادی پرستار شرایطی جهت بازنشستگی یا ترک خدمت سایر پرستاران ایجاد میکند.
■حلقه تقویتی R2:
این حلقه اثر ورود و حضور پرستاران تازهکار را در مراکز بهداشتی و درمانی نشان میدهد. افزایش نرخ استخدام پرستار موجب افزایش تعداد پرستاران تازهکار میشود. بهرهوری پرستاران تازهکار معمولاً کمتر از سایر پرستاران است و با توجه به انگیزه، نیاز و تواناییهای فردیشان، مدتی طول میکشد تا مهارتهای لازم را کسب کنند. بنابراین پرستاران تازهکار توانایی رسیدگی به تعداد بیماران کمتری را دارند. این امر باعث کاهش میانگین بهرهوری و افزایش مشغله کاری پرستاران باسابقه میشود.
■حلقه تقویتی R3:
حلقه R3 اثر خطاهای پرستاری را بر روی کار پرستاران نشان میدهد. منظور از خطای پرستاری، کوتاهی از انجام استانداردهای مراقبتی و پرستاری است که در چهار قالب بیمبالاتی، بیاحتیاطی، عدم مهارت و عدم رعایت نظامات دولتی امکان بروز مییابد؛ به عبارتی همه خطاهای کاری در مراقبتهای پرستاری.
خطاهای بالینی یکی از مسائل مهم در محیطهای مراقبت و سلامت است. با وجود بعد وسیع خطاهای پرستاری، تامین امنیت بیمار به یک چالش بزرگ تبدیل شده است. اگر چه حذف خطاهای پرستاری بعید به نظر میرسد، اما میتوان آن را به حداقل رساند. پرستاران و همه کادر مراقبتهای درمانی، صرفنظر از اینکه چقدر ماهر، متعهد و دقیق هستند، در انجام مراقبتهای ارائه شده دچار اشتباه میشوند.(بقایی و همکاران، 1390)
در ایران، اگرچه هنوز آمار مدونی از میزان و نوع خطاها در حیطهی بیمارستان در دست نیست، کارشناسان حدس میزنند که این میزان بسیار بالا باشد و افزایش پروندههای ارجاعی شکایات مردم از پزشکان و پرستاران به سازمان نظام پزشکی ودادگاهها گواهی بر این مدعاست.(منجوقی و همکاران، 1390)
پژوهشها نشان میدهد عمده خطاها در زمینه دارویی و رویههای مراقبتی درمانی است(ثناگو و همکاران،1390) و بار کاری زیاد و تازهکار بودن پرستار از عوامل موثر در بروز خطاهای پرستاری میباشند. (تنگ[18]، 2007)
خطاهای پرستاری علاوه بر آسیبی که به بیمار وارد میکند، میتواند به خود حرفه پرستاری نیز آسیب برساند؛ بهطوری که امروزه اشتباهات دارویی به عنوان معیاری برای تعیین کیفیت کار کارکنان ارائه دهندهی خدمات بهداشتی و درمانی در نظر گرفته میشود.(حسینزاده، 1391)
افزایش پرستاران تازهکار نه تنها باعث کاهش میانگین بهرهوری میشود، بلکه به دلیل کمبودن تجربه و مهارتهای مراقبت از بیمار، میانگین کیفیتی مراقبت از بیمار نیز کاهش مییابد. با کاهش میانگین کیفیت مراقبت ازبیمار، تعداد خطاهای پرستاری افزایش مییابد. نتیجه اولیه و طبیعی چنین خطاهایی افزایش مدت بستری بیمار و نیز افزایش هزینهها است، در برخی موارد نیز ممکن است منجر به آسیب شدید و یا حتی مرگ بیمار شود. برای جبران این اشتباهات، پرستاران مجبور به دوباره کاری و انجام خدمات و مراقبتهای درمانی بیشتر شده و در نتیجه مشغله پرستاران افزایش مییابد.
■حلقه تقویتی R4:
حلقه R4، حلقه احتمال حوادث درمانی است. امروزه علیرغم تلاش پزشکان، پرستاران و سایر کارکنان بخش بهداشت و درمان و با وجود امکانات وسیع، میزان نارضایتی و شکایت بیماران رو به افزایش گذاشته است. عوامل رفتاری، افزایش هزینههای درمانی، نیاز اقتصادی پرستاران، ذهنیت منفی و بدبینی بیماران، دخالتهای غیر مجاز در امور پرستاری، افزایش سطح آگاهی مردم و آشنایی با منشور حقوق بیمار، پایین آمدن درآمد نسبی مردم و مشکلات اقتصادی و اطلاعرسانی رسانهها در بالارفتن نرخ شکایات موثر است.
پرستاران و کادر درمانی در هر مقام و موقعیتی، به طور مستقیم یا غیرمستقیم، در قبال خطای خود مسئول شناخته میشوند. بنابراین اگر خطای آنان در مسیر درمان و مراقبت باعث خسارت و ضرر بیماران گردد، باید به جبران آن بپردازند و امکان دارد علاوه بر پرداخت جریمه نقدی و یا خسارت مادی، محکومیت جزایی نیز پیدا کنند.
بنیتراب (1384) در پژوهشی نشان داد از مجموع 1830 پرونده بررسی شده، تنها در 57 پرونده (1/3 درصد) پرستاران به عنوان متهم یا شاهد به کمیسیونهای تخصصی پزشکی قانونی کشور خواسته شده بودند. بیشترین پروندههای شکایات مربوط به بیمارستانهای دولتی و بهدنبال فوت بیمار و بروز نقص عضو و نقص زیبایی بوده است. پرستاران مونث، پرستاران بخشهای ویژه و پرستاران دارای مدرک تحصیلی لیسانس، بیشتر درگیر بودند و بیشترین مسائل منجر به شکایت در زمینه "اعمال جراحی و بیهوشی" و "تزریقات و عوارض دارویی" بوده است. در حالیکه خطا در بین افراد مذکر، سطح تحصیلی دیپلم و پایینتر، بیشتر در زمینه مسائلی از قبیل سقوط بیمار، ایجاد زخمها و سوختگیها اتفاق افتاده است. بیشترین علت بروز خطا اشکال در تبعیت از استانداردهای مراقبت بوده و دیه تعلق گرفته است.
با وجود آنکه احتمال خواندهشدن پرستاران به مراجع قضایی کم است، ولی به سبب مسئولیت سنگین شغلی و پیامدهای ناگوار و گاهی اوقات غیرقابل جبران خطا، موضوع حوادث درمانی مورد توجه پرستاران و کادر درمانی است.
مطالعات نشان میدهد که ترس از بهوجود آمدن مسائل قضایی از عوامل عدمگزارش خطاست. لذا به نظر میرسد دادخواهی بیماران از تخلفات ناخواسته و احتمالی در حوزه مراقبتی موضوعی بسیار با اهمیت است.(حسینزاده،1391)
حوادث درمانی به سه طریق بر روی نرخ بازنشستگی وکمبود پرستار اثر میگذارد:
1) حوادث درمانی اثر نامطلوبی بر حسن شهرت و اعتبار بیمارستان دارد. همچنین ممکن است بیمارستان محکوم به پرداخت خسارت شود. این موارد باعث کاهش درآمد بیمارستان و در نتیجه کاهش درآمد پرستاران میشود.
2) در برخی حوادث درمانی پرستار محکوم به پرداخت دیه میشود.
3) حوادث درمانی و ترس از بهوجودآمدن مسائل قضایی باعث کاهش جاذبه شغلی پرستاران میشود.
موارد 1و2 با کاهش درآمد پرستاران باعث افزایش بازنشستگی شده و مورد 3 بیانگر اثر کاهش جاذبه شغلی بر نرخ بازنشستگی پرستاران است.
■حلقه تعادلی B1:
حلقه B1، حلقه استخدام پرستار در بیمارستان است و برخلاف چهار حلقه فوق، حلقهای تعادلی است. این حلقه نشان میدهد که چگونه با افزایش نرخ بازنشستگی و کمبود پرستار، استخدام پرستار افزایش مییابد. مدیران و مسئولان اجرایی مراکز درمانی با درک شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و تعداد پرستاران شاغل، سعی در استخدام پرستار و افزایش نرخ استخدام دارند. نکته قابل تامل در این حلقه، تاخیر در استخدام و رسیدن به تعداد مطلوب پرستار است. دو عامل منجر به این تاخیر میشود:
1) تاخیر در پیبردن به شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و پرستاران شاغل
2) تاخیر در استخدام
منظور از تاخیر در استخدام مدت زمان لازم برای استخدام و بهکارگیری پرستاران جدید است.
شکل 2 مدل شبیهسازی استخدام و بازنشستگی پرستاران را نشان میدهد. در این مدل، منبع، پرستاران شاغل در بیمارستانهاست و جریانها، نرخ استخدام و نرخ بازنشستگی است. زمان بازنشستگی، تعداد پرستاران و نسبت پرستار به تخت، بر روی نرخ بازنشستگی تاثیر میگذارند. نسبت پرستار به تخت به عنوان شاخصی برای مشغله پرستاران استفاده شده است. نرخ استخدام تحت تاثیر شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و تعداد واقعی و زمان لازم جهت از بین رفتن شکاف میباشد.
مدل شبیهسازی شامل یک حلقه تقویتی(R) و یک حلقه تعادلی(B) است. حلقه تقویتی(R) اثر افزایش مشغله پرستاران بر نرخ بازنشستگی را نشان میدهد. حلقه تعادلی(B) موجب میشود تا تعداد کافی پرستار در بیمارستانها مشغول به کار باشند.
شکل 2: مدل شبیهسازی
معادلات به کار رفته در مدل شبیهسازی به شرح زیر است:
(نرخ بازنشستگی- نرخ استخدام)ʃ= پرستارانی که در بیمارستانها کار میکنند
نرخ بازنشستگی |
= |
Max(0, |
پرستارانی که در بیمارستانها کار میکنند |
+ |
نسبت پایه پرستار به تخت |
زمان بازنشستگی |
نسبت پرستار به تخت |
(ضریب بازنشستگی*پرستارانی که در بیمارستانها کار میکنند*
نسبت پرستار به تخت |
= |
تعداد پرستاران |
تعداد تخت های بیمارستانی |
(پرستارانی که در بیمارستان کار میکنند- تعداد مطلوب پرستارانMax (0, = شکاف
نرخ استخدام |
= |
Max(0, |
شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و پرستاران شاغل |
زمان لازم برای از بین رفتن شکاف |
نسبت پرستار به تخت به عنوان شاخصی برای مشغله پرستاران بهکار رفته است و با آن رابطه معکوس دارد.
ضریب بازنشستگی اثر افزایش مشغله پرستاران بر ترک شغل آنان را نشان میدهد و مقدار آن برابر ضریب همبستگی بین تعداد خروجیهای پرستاری(غیر از بازنشستگان) و مشغله پرستاران طی برنامه چهارم توسعه است.
نسبت پایه پرستار به تخت برابر میانگین نسبت پرستار به تخت در برنامه چهارم توسعه یعنی 45/0 است.
براساس قانون مدیریت خدمات کشوری کارکنان دولتی با 30 سال سابقه کار و حداقل 60 سال سن میتوانند از مزایای بازنشستگی استفاده کنند. همچنین براساس تبصره یک ماده 103همین قانون، متصدیان مشاغل سخت و زیانآور تا پنج سال کمتر، از این مزایا برخوردار میشوند؛ یعنی برای پرستاران مرد، 55سال سن و 25سال سابقه کار و پرستاران زن بدون شرط سنی بازنشسته میشوند. بنابراین زمان بازنشستگی پرستاران 25 سال در نظر گرفته شد.
به استناد آمار منتشره توسط هیات عالی گزینش کارکنان دولت، مدت زمان استخدام نیروی انسانی جدید بین 6 تا 18 ماه است. بنابراین مدت زمان لازم برای از بین رفتن شکاف 18 ماه در نظر گرفته شد.
نسبت پرستار به تخت در پایان برنامه چهارم توسعه 53/0 بود، این در حالی است که وزارت بهداشت تاکید کرده این رقم بایستی به 8/1 برسد. تعداد تختهای بیمارستانی، برابر تعداد تختها در پایان سال 1389 و تعداد مطلوب پرستاران با توجه به نسبت 8/1، برابر با 156488 نفر محاسبه شده است. مقدار اولیه پرستاران شاغل در بیمارستانها نیز تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها در انتهای سال 1389 میباشد.
4-1. مدل پایه
شکل 3 نتایج شبیهسازی تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها در مدل پایه را نشان میدهد. همانطور که از شکل 3 پیداست تعداد پرستاران طی برنامه پنجم توسعه، افزایش خواهد یافت و در سال 1394 به 128634 نفر خواهد رسید. شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و تعداد پرستاران شاغل موجب افزایش نرخ استخدام و در نتیجه افزایش تعداد پرستاران میشود. اما تعداد پرستاران طی ده سال و با وجود افزایش، به تعداد مطلوب نخواهد رسید. این امر به علت وجود حلقه تقویتی R در مدل است. زیاد بودن مشغله پرستاران باعث بروز فرسودگی شغلی و تمایل پرستاران به ترک شغل و بازنشستگی میشود. لذا با وجودی که تعداد پرستاران افزایش مییابد اما به تعداد مطلوب نمیرسد.
شکل 3: نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها با اجرای مدل پایه
4-2. سناریو افزایش تعداد تختهای بیمارستانی
با توجه به سرعت احداث بیمارستانهای جدید، تعداد تختهای بیمارستانی نیز در حال افزایش است. آمارها نشان میدهد تعداد تختهای بیمارستانی از سال 1384 تا 1389 به طور میانگین سالانه 1390 تخت افزایش یافته است. بنابراین در مدل شبیهسازی، به جای آنکه تعداد تختهای بیمارستانی را ثابت قرار دهیم، تعداد تختها را تا پایان برنامه پنجم، سالانه 1390 تخت افزایش میدهیم.
شکل 4 نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها را در سناریو افزایش تعداد تختهای بیمارستانی نشان میدهد. با افزایش تعداد تختهای بیمارستانی، مشغله پرستاران افزایش یافته و درنتیجه تعداد پرستاران نسبت به مدل پایه کمی کاهش یافته و در سال 1394 به 127554 میرسد.
شکل4 : نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها در سناریو افزایش تعداد تختهای بیمارستانی
4-3. سناریو محدودیت نرخ استخدام
براساس شبیهسازیهای فوق، نرخ استخدام در سال1389، 71572 نفر در سال است در حالیکه در شرایط واقعی معمولاً امکان جذب این تعداد نیرو وجود ندارد. برای جذب تعداد کافی پرستار، بایستی نیروی پرستار به تعداد کافی موجود باشد، پرستاران تمایل به کار در بیمارستان را داشته باشند و منابع مالی و بودجه لازم نیز فراهم باشد.
آمارها حاکی از آن است که در سالهای گذشته، بیشترین نرخ استخدام 35065 نفر در سال است. جذب این تعداد نیرو، طی برنامه چهارم توسعه و در راستای تامین کمبود پرستار و جذب 23000 پرستار جدید، اتفاق افتاد.
بنابراین در مدل شبیهسازی نرخ استخدام را طوری تغییر میدهیم تا حداکثر نرخ استخدام 35062 نفر در سال باشد.
شکل 5 نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها را در سناریو محدودیت نرخ استخدام نشان میدهد. چنانکه از نمودار پیداست، میزان افزایش تعداد پرستاران تا سال 1395، نسبت به سناریو قبل(افزایش تعداد تختهای بیمارستانی) کاهش یافته است. به عبارت دیگر با تغییر نرخ استخدام، مدت زمان بیشتری لازم است تا تعداد پرستاران به تعداد مطلوب برسد. در این سناریو، تعداد پرستاران در پایان برنامه پنجم توسعه 125768 نفر میباشد.
شکل 5: نمودار تعداد پرستاران در سناریوهای پایه، افزایش تختهای بیمارستانی و محدودیت نرخ استخدام
نتایج شبیهسازی نشان میدهد که تعداد پرستاران، حتی در مدل پایه، به تعداد مطلوب پرستار که برابر 156488 نفر است، نمیرسد. در سناریوهای افزایش تعداد تختهای بیمارستانی و محدودیت نرخ استخدام، که نشاندهنده شرایط فعلی حاکم بر کار و استخدام پرستاران است، تعداد پرستاران نسبت به سناریو پایه کمتر میباشد و با تعداد مطلوب فاصله بیشتری دارد.
شکل 6 نسبت تعداد پرستاران به تعداد تختهای بیمارستانی را در سناریوهای شبیهسازی شده، نشان میدهد. چنانکه از شکل پیداست، نسبت پرستار به تخت همواره از 8/1 کمتر است. در سناریوهای افزایش تعداد تخت های بیمارستانی و محدودیت نرخ استخدام، تعداد تختهای بیمارستانی تا سال 1394 افزایش یافته است؛ لذا نسبت پرستار به تخت در این دو سناریو بر اساس تعداد پیش بینی شده تختهای بیمارستانی در هر سال است.
شایان ذکر است در مدل شبیهسازی، تعداد مطلوب پرستاران برابر با 8/1 تعداد تخت های بیمارستانی در سال 1389 در نظر گرفتهشده و افزایش تعداد تختهای بیمارستانی در سالهای آتی در برآورد تعداد مطلوب پرستاران لحاظ نشده است. با این شرایط نسبت تعداد پرستاران در مدل نهایی به تعداد تختهای بیمارستانی پیشبینی شده در سال 1394، برابر34/1 میباشد.
شکل6: نمودار نسبت پرستار به تخت در سناریوهای مختلف
مدل نهایی که شامل افزایش تعداد تختهای بیمارستانی و محدودیت نرخ استخدام است، میتواند به عنوان مدلی برای نشاندادن وضعیت پرستاران در بیمارستانها به کار رود. چنانکه مدل شبیهسازی نهایی نشان میدهد تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها همواره از تعداد مطلوب پرستاران کمتر است و نسبت پرستار به تخت مطلوب، برآورده نمیشود. این امر به دلیل وجود حلقه تقویتی R در مدل شبیهسازی است که اثر فرسودگی شغلی ناشی از فشار کاری را بر تعداد پرستاران شاغل نشان میدهد. با افزایش مشغله پرستاران، که با شاخص نسبت پرستار به تخت نشان داده شده است، تمایل آنان به کنارهگیری از شغل افزایش یافته و نرخ بازنشستگی افزایش مییابد، در نتیجه تعداد پرستاران شاغل کاهش مییابد و تعداد پرستاران در این شرایط، به تعداد مطلوب برنامهریزی شده نخواهد رسید.
بنابراین در پاسخ به سوال تحقیق که به بررسی اثر فرسودگی شغلی ناشی از بارکاری پرستاران بر کمبود پرستار در بیمارستانها میپردازد، میتوان گفت: فرسودگی شغلی ناشی از فشار کاری موجب افزایش بازنشستگی، کمبود پرستار و دست نیافتن به تعداد مطلوب پرستار، باوجود استخدام پرستار، میگردد و اگر به این موضوع توجه لازم مبذول نشود، امکان جذب و نگهداری تعداد کافی پرستار فراهم نخواهد بود و بیمارستانها همچنان با کمبود پرستار و مشکلات ناشی از آن دست به گریبان خواهند بود.
نتایج شبیهسازی نشان داد که فراهم نمودن تعداد مطلوب پرستار در بیمارستانها به سادگی امکانپذیر نیست و نسبت پرستار به تخت از نسبت مطلوب کمتر میباشد و لازم است سیاستهای مناسبی جهت فراهمنمودن تعداد کافی پرستار در بیمارستانها اتخاذ شود. روشهایی(سیاستهایی) جهت بهبود اوضاع وجود دارد که به آنها اشاره میشود:
6-1. افزایش تعداد مطلوب پرستاران
روش اول افزایش تعداد مطلوب پرستاران است. در راستای این سیاست، تعداد مطلوب پرستاران در مدل نهایی را به 2 برابر تعداد تخت های بیمارستانی در سال 1389، تغییر میدهیم.
با افزایش تعداد مطلوب پرستاران، شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و تعداد پرستاران شاغل، افزایش یافته و نرخ استخدام بیشتر میشود. شکل7 نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها را در سیاست افزایش تعداد مطلوب پرستاران نشان میدهد. تعداد مطلوب پرستاران پس از سال 1393 نسبت به مدل نهایی افزایش یافته است؛ اما به دلیل محدودیت نرخ استخدام، در سالهای اولیه، تعداد پرستاران در هر دو سناریو یکسان میباشد.
شکل 7 : نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها در سیاست افزایش تعداد مطلوب پرستاران
بنابراین افزایش تعداد مطلوب پرستاران موجب افزایش تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها میشود و روش مناسبی برای جلوگیری از بحران منابع انسانی در بیمارستانها به نظر میآید. نکته قابل تامل در این روش، تشخیص میزان افزایش تعداد مطلوب پرستاران است به گونهای که تعداد مطلوب واقعی برآورده شود.
6-2. کاهش زمان استخدام
همانطورکه اشاره گردید، به استناد آمار منتشره توسط هیات عالی گزینش کارکنان دولت، مدت زمان استخدام نیروی انسانی جدید بین 6 تا 18 ماه است. در مدل شبیهسازی، با توجه به مدت زمان استخدام پرستاران، این رقم برابر 18 ماه در نظر گرفته شد. علت طولانیبودن پروسه استخدام پرستاران، درنظر گرفتن جوانب مختلف آن مانند تدوین آیین نامه، تامین اعتبار لازم و صدور مجوز استخدام میباشد. چنانچه بتوان به پروسه ذکر شده را سرعت بخشید و زمان استخدام پرستاران را با توجه به ضرورت مساله، به یک سال کاهش داد، روند استخدام پرستاران کمی بهبود مییابد.
شکل8 نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها را در شرایطی که زمان استخدام از 18 ماه به یک سال کاهش یافته است، نشان میدهد. با اجرای این سیاست، تعداد پرستاران پس از سال1394 نسبت به سیاست قبلی افزایش مییابد و به 153376 نفر میرسد. به علت محدودیت نرخ استخدام، تعداد پرستاران تا سال 1394 یکسان است.
شکل8 : نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستانها در سیاست کاهش زمان استخدام
فراهم بودن تعداد کافی پرستار جهت استخدام و تمایل پرستاران به کار در بیمارستانها نیز از عوامل موثر در استخدام نیروهای جدید است. این مساله مخصوصاً در مناطق محروم و دورافتاده که پرستار کافی جهت استخدام وجود ندارد، قابل توجه است و زمان استخدام پرستار را طولانی میکند.
6-3. افزایش نرخ استخدام
با اجرای سیاستهای افزایش تعداد مطلوب پرستار و کاهش زمان استخدام، تعداد پرستاران پس از سال 1395، بهبود نسبی مییابد(شکل 8) اما این افزایش پس از گذشت 5 سال و اتمام برنامه پنجم توسعه اتفاق میافتد و تا سال 1395 به علت محدود بودن نرخ استخدام، تغییرقابل توجهی در تعداد پرستاران حاصل نمیشود. لذا محدود بودن نرخ استخدام پرستاران از موضوعات حائز اهمیت در مساله کمبود پرستار در بیمارستانهاست. از انجا که در شرایط فعلی نامحدود بودن نرخ استخدام امکانپذیر نیست، پیشنهاد میشود که نرخ استخدام، حداکثر مقدار ممکن باشد تا نیروی انسانی مورد نیاز در کوتاهترین زمان تامین شود. برای مثال اگر محدودیت نرخ استخدام از 35069 به 45000 نفر در سال افزایش یابد، چنانکه شکل 9 نشان میدهد، تعداد پرستاران طی سالهای 1389 تا 1395 نسبت به سایر سیاستها طی این سالها بیشتر است و پس از سال1395 با سیاست قبلی برابر میشود.
شکل9: نمودار مقایسهای تعداد پرستاران در سیاست افزایش نرخ استخدام
شکل10 نمودار مقایسهای نسبت پرستار به تخت را در دو حالت مدل نهایی و با اجرای سیاستهای ذکر شده، نشان میدهد. نسبت پرستار به تخت، براساس تعداد تختهای بیمارستانی پیشبینی شده در سال 1394 میباشد. در مدل نهایی، نسبت پرستار به تخت در سال 1394(پایان برنامه پنجم توسعه) برابر 34/1 واحد است؛ با اجرای سیاستهای ذکر شده این رقم به 64/1 میرسد.
با اجرای سیاستهای یاد شده، نسبت پرستار به تخت، با ثابت در نظر گرفتن تعداد تختهای بیمارستانی و براساس تعداد تختها در سال 1389، در پایان برنامه پنجم توسعه برابر 77/1 واحد است.
شکل 10: نمودار مقایسهای نسبت پرستار به تخت
در این پژوهش به بررسی اثر فرسودگی شغلی ناشی از فشارکاری بر بحران منابع انسانی(کمبود پرستار) در بیمارستانهای زیر نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پرداخته شده است. بحران منابع انسانی و کمبود پرستار در بیمارستانها، از ابعاد مختلفی قابل بررسی است. تعمیم مساله مورد پژوهش به کلیه بیمارستانها و بررسی همزمان فشارکاری و پایینبودن دستمزد به عنوان مهمترین عوامل فرسودگی شغلی پرستاران، ابعاد دیگری از مساله را نمایان خواهد نمود.
[1] . Herbert Freudenberger
[2] . Christina Maslach
[3] . Schaufeli
[4] . Enzmann
[5] . Case Study
[6] . Interpersonal
[7] . Result Of Emotional Labour
[8] .Cross-Sectional
[9] .Zapf
[10] . Longitudinal
[11] .Borritz
[12] . Jakson
[13] .Emotional Exhaustion
[14] .Depersonalization
[15] .Low personal Accomplishment
[16]. Homer
[17] . Sterman
[18] .Tang