1. مقدمه
در همۀ جوامع، سلامتی یکی از محورهای عدالت و توسعه در ابعاد اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی است. در نظام سلامت، برای دستیابی به اهداف نظام سلامت از شاخصهای میانی مثل کارایی، اثربخشی، عدالت و کیفیت استفاده میشود. یکی از چالشهای مهم در سیاستگذاریهای سلامت توزیع عادلانۀ منابع بهداشتی و درمانی است. در این راستا یکی از اهداف مهم نظام سلامت کشور ایجاد فرصتهای عادلانه برای دسترسی به خدمات بهداشتی برای همگان است؛ اما این هدف در مرحلۀ اجرا بهخوبی محقق نشده و حتی بسیار ضعیف اجرا شده است (نصرالهپور شیروانی و موعودی، 1392).
خطمشیگذاری یکی از کارکردهای «تولیت نظام سلامت» است. در چند دهۀ اخیر، نظام سلامت در جمهوری اسلامی ایران تغییرات بنیادین داشته است؛ اما در مواردی ناکارآمدیها، نارساییها و مسائل متعددی وجود دارد که علت آنها عمدتاً به عدم خطمشیگذاری مناسب یا اجرای نامناسب و ارزیابی ناکافی خطمشیها مربوط میشود (ابراهیمی، داناییفرد، آذر و فروزنده، 1393). برای نمونه «طرح تحول نظام سلامت» یکی از مهمترین کلانطرحها در حوزۀ بهداشت و درمان کشور بود. یکی از نقدهایی که به اجرای این طرح وارد شد، نارضایتی از تحقق نیافتن عدالت توزیعی بود. مسئلۀ اصلی در برنامه های تحول تدوین آن نیست، بلکه اجرای آن است (ابراهیمی، فرهادینژاد و باکیهاشمی، 1399). مهمترین مرحلۀ فرایند خطمشیگذاری اجراست. شرایط محیطی، مانند عوامل اقتصادی، اجتماعی و سیاسی، بر اجرای خطمشی تأثیر میگذارد (دانشفرد، 1395). بهرهگیری از الگوی سایر نظریهپردازان، با در نظر گرفتن تأثیر تفاوتهای سیاسی، فرهنگی و اقتصادی هر جامعه و تأثیر ان بر اجرای فرایند خطمشی، نتایج مطلوبی ندارد (سلاجقه و احمدیان، 1398).
بنابراین اجرای خطمشیهای تـدوینشـده مستلزم بهکارگیری الگوهایی متناسب با شرایط خاص آن خطمشی و حوزۀ اجرایی آن است (لکی، 1397). با بررسی خطمشیهای عمومی سلامت که اغلب استمرار نداشته یا با شکست مواجه شده است و همچنین وجود خلأهای نظری در حوزۀ سیاستگذاری سلامت و با توجه به کمسابقه بودن بهرهمندی از دانش سیاستگذاری در میان پژوهشگران حوزۀ سلامت کشور به نظر میرسد خلأ زیادی در توسعۀ دانش سیاستگذاری سلامت کشور و فقدان پژوهشهای کیفی با روششناسی قوی برای درک بهتر اجرای سیاستگذاری سلامت وجود دارد. در گذشته نیز، فقط برخی ابعاد خطمشیهای عمومی سلامت بررسی شده، اما در زمینۀ اجرای خطمشیهای عمومی سلامت تا کنون الگوی جامعی ارائه نشده است. با توجه به اینکه فرایند اجرای خطمشی در محیطی صورت میگیرد کـه عوامل و بازیگران مختلفی در آن نقش دارند، در این تحقیق الگویی جامع ارائه شده که در آن، عوامل زمینهای، علّی و مداخلهگر در نظر گرفته شده و بر این اساس، راهبردهایی ارائه و پیامدهایی نیز شناسایی شده است. بنابراین هدف از این تحقیق طراحی الگویی برای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت با رویکرد عدالت است.
2. پیشینۀ تحقیق
حسینی و سجادی (1397) در تحقیق خود با عنوان «تحلیل سیاستگذاری تحول سلامت در حوزۀ درمان جمهوری اسلامی ایران» از چارچـوب مثلـث سیاسـتگذاری والـت و گیلسـون و جریانهـای چندگانـۀ کینگـدان اسـتفاده کردند و به این نتیجه رسیدند که رویکـرد بـالا بـه پاییـن در برنامهریـزی، نادیده گرفتـن برخـی ذینفعـان و بیتوجـهی بـه هماهنگـی حوزههـای بهداشـت و درمـان از ضعفهای طرح تحول به شمار میآید و اجـرای ایـن برنامـه بـه پایدار کـردن تأمیـن و اختصـاص بهنـگام منابـع مالـی بخـش سلامت نیـاز دارد و مستلزم مصــرف صحیــح منابــع، و تعامـل سـازندۀ ذینفعـان بـرای ایجـاد تغییـرات پایـدار است.
کمالی، شیخزاده و احمدینژاد (1398) در مقالۀ «اجرای سیاستهای عمومی؛ ارائۀ معیارهایی برای اجرای موفق سیاستها»، به شناسایی و دستهبندی معیارهای اجرای موفق سیاستهای عمومی پرداختهاند که بهترتیب عبارتاند از: 1. معیارهای مربوط به سیاست تدوینشده؛ 2. مجریان سیاستها؛ 3. ساختارها و سازمانهای اجرایی؛ 4. شرایط محیط اجرا؛ 5. منابع و ابزارهای اجرای سیاستها.
وحدتی و منتظری نجفآبادی (1399) در تحقیقی با عنوان «عارضهیابی اجرای خطمشیهای دولتی در دانشگاههای علوم پزشکی ایران با رویکرد آنتروپی شانون» موانع اجرای خطمشیهای نظام سلامت را بررسی و رتبهبندی کردند. نتایج رتبهبندی موانع بهترتیب عبارتاند از: 1. موانع مرتبط با خطمشیگذاران؛ 2. ماهیت خطمشی؛ 3. مجریان خطمشی؛ 4. عوامل محیطی؛ 5. عوامل سازمانی.
اسمیت و ویناستاک (2019) در مطالعۀ «کاهش بیعدالتیهای سلامت از طریق اقدامات بینبخشی: ایجاد تعادل بین عدالت در سلامت و عدالت در سایر کالاهای اجتماعی» به توسعۀ استراتژیهای بینبخشی برای کاهش بیعدالتیهای سلامت تمرکز کردهاند. دستیابی بخشهای سلامت به عدالت در سلامت ممکن است در تضاد با خطمشیهای سایر بخشها باشد؛ بنابراین بسیار مهم است بین عدالت در سلامت در مقابل دستیابی سایر بخشها به عدالت تعادل ایجاد کند. در این پژوهش، عدالت سلامت به معنای رویکرد «سلامت در همۀ خطمشیها» و «ارزیابی پیامدهای عدالت سلامت» و «اهمیت سلامت و نسبت توزیع عادلانۀ آن به سایر کالاهای اجتماعی» تلقی میشود.
در تحقیقی در ایالات متحده گایل، فوج، براون و خان (2020) با عنوان «چارچوب برای تخصیص عادلانۀ واکسن برای کووید ـ 19»، در چهار مرحله، اولویتبندی تخصیص واکسن به گروههای مختلف را با رویکرد عدالتمحوری بیان کردند و در پایان برای اجرای مؤثر آن چند پیشنهاد دادند: تخصیص عادلانۀ واکسن باید از طریق توزیع و مدیریت عادلانه حمایت شود، افراد بانفوذ خارج از بدنۀ دولت باید در این امر با دولت مشارکت کنند و دریافت رایگان واکسن برای همه.
فیشر، هریس، فریمن و مکان (2022) در مقالۀ «اجرای خطمشیهای همگانی و هدفمند برای عدالت سلامت: درسهایی از استرالیا»، در اجرای خطمشیهای عمومی سلامت ، نقش خطمشیهای همگانی یا هدفمند در دسترسی عادلانه به خدمات سلامت و در نتیجه دستیابی به عدالت سلامت را بررسی کردند. اجرای خطمشی در چهار حوزۀ سیاست مراقبتهای بهداشتی اولیه (PHC) یا همان طرح بیمۀ عمومی برای همگان، ایجاد شبکۀ ملی ارتباطات برای دسترسی همگانی به خدمات سلامت ازراهدور (از طریق اینترنت و تلفن )، هدفمند (حذف شکاف از طریق اختصاص بودجۀ هدفمند و خدماترسانی به مناطق روستایی دورافتاده) و اقتضایی (برنامهریزی دسترسی به خدمات در مناطق محروم) صورت گرفت. یافتههای پژوهش براساس سه معیار دسترسی عادلانه: 1. در دسترس بودن، 2. مقرونبهصرفه بودن و 3. مقبولیت (اختصاص خدمات براساس نیازها)، با تعاریف سیاستهای همگانی، همگانی ـ متناسب با نیاز افراد، هدفمند (براساس بومی بودن و نیازهای گروه خاص) و سیاستهای باقیمانده (یارانۀ سلامت براساس دهک افراد) و ساختارهای حاکمیتی واگذارشده (بهصورت ایالتی و خدمات با توجه به جمعیت منطقه در نظر گرفته میشود) تجزیهوتحلیل شد. نتایج نشان داد سیاستهای باقیمانده برای دسترسی عادلانه نامطلوباند. سایر اشکال هدفگذاری و همچنین ساختار همگانی و همگانی ـ متناسب این پتانسیل را دارند که به روشهای خاص زمینۀ مطلوب برای دسترسی عادلانه به کالاها و خدمات مرتبط با سلامت ترکیب شوند. برای بهینهسازی مزایا، سیاستها باید دسترسی عادلانه را در سه بُعد در دسترس بودن، مقرونبهصرفه بودن و مقبولیت مورد توجه قرار دهند. ساختارهای حاکمیتی واگذارشده این پتانسیل را دارند که مزایای عدالت در سیاستهای همگانی یا هدفمند را افزایش دهند. در این تحقیق طرح همگانی، همگانی ـ متناسب یا هدفمند در جهت بهبود عدالت سلامتاند و با توجه به زمینۀ خطمشی انتخاب میشوند. بهجای انتخاب یک راهبرد، به سیاستگذاران توصیه میشود ترکیبی از رویکردها را جستوجو کنند. ساختارهای حاکمیتی واگذارشده که بهصورت منطقهای عمل میکنند، پتانسیلی برای تقویت مزایای عدالت در هر دو رویکرد همگانی و هدفمند دارند، اما به اصلاح چشمگیری در در رویکردهای دستوری از بالا به پایین نیازمندند.
فورت، مانسون و گلاسگو (2023) در تحقیقی با عنوان «استفاده از لنز عدالت برای ارزیابی زمینه و اجرا در سلامت عمومی و خدمات سلامت بهصورت تحقیقاتی و بالینی با استفاده از چارچوب PRISM» بیان کردند در حالی که تمرکز بر عدالت سلامت به افزایش دسترسی و پوشش همگانی برنامهها و سیاستهای مبتنی بر شواهد اشاره دارد، اکثر چارچوبها و مدلهای اجرایی بهصراحت به آن توجه نمیکنند. در این تحقیق نتایجی با ابعاد پنجگانه به نام RE-AIM (دسترسی، اثربخشی، پذیرش، اجرا و نگهداری) حاصل شد که عدالت سلامت را مورد توجه قرار میدهد و با راهنمایی برای استفاده از PRISM (مدل اجرای عملی، قوی و پایدار)، یک لنز عدالت در چهار حوزۀ زمینهای (محیط خارجی، دیدگاههای چندسطحی در مورد مداخله، ویژگیهای مجریان ـ گروههای خاص و زیرساختهای اجرا ـ پایداری) ارائه شد. محققان و افراد عملیاتی میتوانند با مستندسازی زمینه قبل، حین و پس از اجرا در هر چرخه یک برنامه (مثلاً برنامهریزی، اجرا و ارزیابی) به بهبود عدالت کمک کنند. در حالت ایدئال، محققان و متخصصان باید از لنز عدالت استفاده کنند که همزمان این موارد را در نظر بگیرد: 1. عدالت در فرایند اجرا و نتایج (RE-AIM) برای چرخۀ معیّن؛ 2. عوامل زمینهای PRISM، با تلاشها برای ارتقای عدالت هر دو مکمل یکدیگرند. بینش زمینهای مستمر تغییرات ساختاری مورد نیاز را شناسایی میکند. مجریان برنامه میتوانند با اصلاح و بهبود زیرساختها، توزیع منابع و تغییر خطمشی، شکافها و نابرابریهای اجتماعی را کاهش دهند. تأکید فزاینده بر مداخلات چندبخشی و رویکردهای سلامت در همۀ سیاستها، نویدبخش افزایش عدالت سلامت از طریق تأثیرگذاری بر تعیینکنندههای اجتماعی سلامت است. استفاده از PRISM در ترکیب با نظریهها، مدلها و چارچوبهای مبتنی بر عدالت پتانسیل زیادی برای پیشبُرد عدالت سلامت دارد.
3. چارچوب نظری
به نظر بسیاری از محققانِ خطمشیگذاری، تلهها و مشکلات سیاسی این مرحله نادیده گرفته شده است و فرض میکردند زمانی که خطمشی اتخاذ میشود، دولت نیز الزاماً آن را به اجرا درمیآورد. در حقیقت مقولۀ اجرا موضوعی بدون اِشکال تلقی میشد. این دیدگاه با چاپ اثر ویلداوسکی در سال 1973 م در زمینۀ اجرای برنامهها تغییر کرد. در زمینۀ تأثیر عوامل مختلف بر اجرای خطمشیهای عمومی مطالعاتی صورت گرفت (هاولت، رامش و پرل، 1395، ص. 292).
3ـ1. رویکرد سنتی اجرا رویکرد
3ـ1ـ1. رویکرد بالا به پایین
جفری پرسمن و آرون ویلداوسکی را پدران مطالعات اجرا مینامند. آنها موفقیت در اجرا را به رابطۀ بین ادارات مرکزی و محلی مرتبط میدانند. نظریات آنها مبتنی بر مدل عقلایی است (الوانی و شلویری، 1395، ص. 94).
3ـ1ـ2. رویکرد پایین به بالا
لیپسکی، بنیانگذار رویکرد پایین به بالا، با اهمیت دادن به نقش کارکنان سطوح اجرایی در نهادهای مجری خطمشی که وی آنها را بوروکراتهای سطح اجرایی مینامد، تأثیر بسزایی در پژوهشهای اجرا داشته است. به اعتقاد وی، تصمیمات بوروکراتها در سطوح اجرایی که از طریق انتخاب رویهها در جهت رفع ابهامات و فشارهای کاری ابداع میشوند، در حقیقت خطمشی مطابق خواست آنها به اجرا درمیآید. به عبارتی، بوروکراتهای سطوح اجرایی ماهیت خطمشی را تعیین میکنند؛ زیرا مجریان تعیینکنندۀ نحوۀ اجرای خطمشیاند (همان، ص. 102).
3ـ1ـ3. رویکرد ترکیبی
پس از انتقادهای زیاد به دو رویکرد بالا به پایین و پایین به بالا، رویکرد جدیدی به نام رویکرد ترکیبی مطرح شد. این دیدگاه برپایۀ تعاملات چانهزنی و مذاکره بین بازیگران در فرایند خطمشیگذاری بنیان نهاده شده است (منوریان، 1394، ص. 845).
3ـ2. رویکردهای نوین اجرای خطمشیهای عمومی
رویکردهای نوین اجرای خطمشی عبارتاند از: حاکمیت شبکهای، چرخشهای دموکراتیک در سطح جهانی و بستر اجتماعی و سیاسی، مدیریت دولتی نوین و اجرا در بستر بینالملل (همانجا).
3ـ2ـ1. حاکمیت شبکهای
حاکمیت شبکهای در پاسخ به ناکارآمدی نظام سلسلهمراتبی و متمرکز اداری به وجود آمد. اتولو دربارۀ این رویکرد اجرای خطمشی بیان میکند: «دنیای بازیگران سازمانی چندگانه که همکاری و هماهنگی آنها برای اجرای موفق استراتژی کاملاً ضروری است» (به نقل از منوریان، 1396، ص. 195). حکمرانی شبکهای به ساختارهای سازمانی و روابط بینسازمانی در اجرای خطمشی معاصر تأکید میکند. ساختارهای سازمانی شبکهای بهدلیل همکاری جمعی میتوانند سازمانها را در اهداف مورد نظر یاری دهند (همانجا).
3ـ2ـ2. چرخشهای دموکراتیک در سطح جهانی و بستر اجتماعی و سیاسی
اجرای خطمشیها از طریق فرایند اجتماعی و سیاسی براساس گفتوگو، مذاکره، چانهزنی و تعامل انجام میشود (منوریان، 1394). دمکراتیزه کردن علم خطمشیگذاری مبتنی بر رویکرد آزادمنشی با هدف دستیابی به مشارکت و همکاری گستردهتر است (Deleon, 1997).
3ـ2ـ3. مدیریت دولتی نوین
با استفاده از روشهای مدیریت دولتی نوین باید بوروکراسیها را در جهت کارایی و اثربخشی بیشتر سوق داد. در دنیای کنونی، افزایش سطح توقع شهروندان از دولتها برای بهبود بهداشت، رفاه، امنیت، کیفیت زندگی و... خود موجب توسعۀ بوروکراسی شده است (گیوریان و ربیعی، 1394، صص. 270ـ273).
3ـ2ـ4. اجرا در بستر بینالملل
اجرا فرایندی سیاسی است و تحقق آن فقط بهعلت مقاومت سیاسی بازیگران محلی با مشکل مواجه میشود. رفتار اجرایی دولتهای محلی، مستقل از درجۀ سازگاری یا ناسازگاری، بیش از حد بر عوامل ساختاری تأکید میکنند؛ یعنی بازیگران محلی صرفاً حافظ وضع موجودند؛ زیرا تغییر وضع موجود را عاملی تهدیدکنندۀ منافع خود میدانند. بنابراین در تحلیل اجرای خطمشی، باید به چندگانگی شبکههای بازیگران محلی و پیچیدگیهای بازیهای اجرا در سطح محلی توجه بیشتری کرد. همچنین تفاوت فرهنگی هر کشور در اجرای آن خطمشی تأثیر بسزایی دارد.
3ـ3. مرور سیاستهای سلامت در شش برنامۀ توسعه
3ـ3ـ1. سیاست سلامت در برنامههای پنجسالۀ اول و دوم توسعه
رویکرد اصلی برنامههای اول و دوم توسعه پس از انقلاب، تأمین مراقبتهای اولیۀ بهداشتی برای عموم مردم با تأکید بر مناطق محروم و روستایی کشور بوده است. مهمترین سیاستهای اتخاذشده در چارچوب این رویکرد را میتوان توسعۀ امکانات و اتخاذ سیاستهای تشویقی در زمینۀ کنترل جمعیت از یک سو و گسترش بهداشت و درمان و ارائۀ خدمات فعال در بخشهای آموزش، بهداشت مادر و کودک و بهداشت باروری از سوی دیگر دانست. به این ترتیب، افزایش مراکز بهداشتی و درمانی روستایی، بهبود شاخصهای مرتبط با بهداشت،ف از قبیل میزان دسترسی جمعیت به آب آشامیدنی سالم و افزایش سطح آگاهی اجتماعی، باعث ارتقای شاخصهای سلامتی، همچون کاهش میزان مرگومیر مادران و کودکان زیر پنج سال و کاهش سهم بیماریهای واگیر در میان علل مرگ، شده است.
3ـ3ـ2. سیاست سلامت در قانون برنامۀ پنجسالۀ سوم توسعه
برنامۀ سوم توسعه با هدف افزایش کارایی، جلب مشارکت بخش غیردولتی و ساماندهی نظام خدماترسانی (در زمینههایی مانند سطحبندی خدمات و اصلاح شبکۀ بهداشت و درمان کشور) تدوین شد. در این برنامه، به مقولۀ امنیت غذا و تغذیه اهمیت خاصی داده شده است.
3ـ3ـ3. سیاست سلامت در قانون برنامۀ پنجسالۀ چهارم توسعه
برنامۀ چهارم توسعه با هدف کاهش مخاطرات سلامتی و ارتقای امنیت غذایی، حضور فعال در بازارهای جهانی، عدالت در دسترسی و تأمین منابع مالی، توانمندسازی مردم در جهت ارتقای سلامت و تقویت و تعمیم هماهنگیها و مشارکتهای بینبخشی بر محوریت ارتقای سلامت تدوین شد. همچنین دربارۀ شاخصهای عدالت و گسترش بیمه و اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع اهداف روشنی تعیین گردید.
3ـ3ـ4. سیاست سلامت در قانون برنامۀ پنجسالۀ پنجم توسعه
جهتگیری کلی سیاست سلامت در برنامۀ پنجم بهسمت «مردم و بخشهای توسعۀ سالمتر»، «نظام ارائۀ خدمات عادلانهتر و کیفیتر»، «تولیت و حاکمیت یکپارچهتر و پاسخگوتر» و «تأمین مالی عادلانهتر و پایدارتر» است. انعکاس مستقیم این جهتگیریها در بندهایی از سیاستهای کلی برنامۀ پنجم آمده است: کاهش سهم مستقیم مردم از هزینههای سلامت به حداکثر 30 درصد، راهاندازی و عملیاتی کردن سامانۀ «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی بر مراقبتهای اولیۀ سلامت، محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع، سطحبندی خدمات، خرید راهبردی و کاهش تصدیگریها با اولویت مناطق کمترتوسعهیافته، استقرار سامانۀ پروندۀ الکترونیک سلامت، پوشش همگانی و اجباری بیمههای درمانی، اصلاح ساختار صندوقهای بیمه و... (وحدانینیا، وثوقمقدم، 1397، صص. 6ـ8).
3ـ3ـ5. سیاست سلامت در دولت یازدهم (طرح تحول درمان)
طرح تحول سلامت که در دولت یازدهم مطرح شد، سه هدف عمده را دنبال میکند:
1. محافظت مالی از مردم در قبال هزینههای سلامت؛
2. عدالت در دسترسی به خدمات در سراسر کشور برای آحاد مردم؛
3. ارتقای کیفیت خدمات درمانی در بیمارستانها بهویژه بیمارستانهای دولتی سراسر کشور (همان، ص. 10).
3ـ3ـ6. سیاست سلامت در قانون برنامۀ پنجسالۀ ششم توسعه
این برنامه بهعنوان سومین برنامۀ سند چشمانداز بیستساله با نام «برنامۀ توسعه و اقتصاد مقاومتی» به تصویب رسید. تشویق افزایش جمعیت و کاهش هزینههای پرداخت از جیب مهمترین نگرانیها در برنامۀ ششم توسعه بود. دست نیافتن به نتایج مورد انتظار در برنامهها و تکرار محتوای همان متن در برنامۀ بعدی نشاندهندۀ تعهد پایین دولت به برخی جنبههای برنامههای توسعه است. در این برنامهها، بیتوجهی به روندهای بینالمللی و موضوعات ارتقای سلامت نیز محسوس است. این قانون در حوزۀ سلامت با ضعفهایی مواجه است؛ مانند نبود ارتباط مؤثر بینبخشی با سایر دستگاهها، در نظر نگرفتن مکانیسم تأمین مالی برخی احکام، غیرواقعبینانه و غیرقابل اجرا بودن، نبودِ شفافیت در متن حکم، در نظر نگرفتن شاخصهای کمّی در متن برنامه، به کار نگرفتن راهکارهای قانونگریزی در متن احکام جهت افزایش ضمانت اجرایی آن، چندمتولی بودن برخی احکام، در نظر نگرفتن برخی زیرساختهای لازم جهت اجرای احکام، عدم اولویتبندی لازم برای گروههای هدف و ایرادهای نگارشی در برخی احکام حوزۀ سلامت (گزارش مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، 1401).
بررسی احکام مرتبط با سلامت در قوانین برنامۀ اول تا ششم توسعه نشان داد موضوعاتی همچون پوشش همگانی، عرضۀ خدمات یکپارچه، عدالت، سلامت الکترونیک، خدماترسانی به قشرهای مختلف و حق بیمه از جمله موضوعاتی بودند که در شش برنامۀ توسعه به آنها پرداخته و تصویب شده است. البته در این بین، برخی احکام با کمترین تغییرات در قانون برنامه بعدی تکرار شدهاند. هرچند این موضوع حاکی از توجه سیاستگذاران است، به تحقق نیافتن احکام در برنامههای پیشین نیز بازمیگردد. بر این اساس، پیشنهاد میشود ضمن در نظر گرفتن دلایل اجرایی نشدن قوانین برنامه در حوزۀ سلامت و همچنین اعتبارات سالانۀ دولت در اجرای قوانین برنامه، سیاستگذاران در تدوین برنامۀ هفتم توسعه، بهویژه در احکام مرتبط با سلامت، دقت کنند (همان).
4. روش تحقیق
این پژوهش از نظر نوع دادهها، کیفی براساس نظریۀ دادهبنیاد است. دادههای پژوهش در ابتدا از طریق راهبرد دادهبنیاد، به کمک مصاحبه با خبرگان سلامت که بهصورت هدفمند انتخاب شدند، گردآوری شد. در پایان هر مصاحبه، حجم نمونه برمبنای اصل اشباع به دست آمد؛ به این ترتیب که پس از مصاحبه با فرد صاحبنظر از او خواسته میشود افراد متخصص دیگر در این حیطه را معرفی کند و در صورت تأیید صلاحیت فرد مورد نظر، با او نیز مصاحبه صورت گیرد. این روند تا زمان رسیدن به اشباع نظری ادامه یافت؛ یعنی تا زمانی که مصاحبهها دارای مقولههای جدید و راهگشا باشند و نکات جدیدی را اضافه کنند، ادامه پیدا میکنند و هنگامی که دیگر مفاهیم جدیدی در مصاحبهها یافت نشود و تمام مفاهیم اصلی گردآوری شده باشد، اشباع شکل گرفته است و مصاحبهها متوقف میشود. در این مرحله، با پانزده نفر از خبرگان سلامت مصاحبه انجام شد.
4ـ1. ویژگیهای جمعیتشناختی خبرگان
شاخصهای احصاشده از چارچوب نظری و پیشینۀ تحقیق در قالب مصاحبۀ نیمهساختاریافته در اختیار پانزده نفر از خبرگان حوزۀ سلامت قرار گرفت. فراوانی و درصد فراوانی ویژگیهای جمعیتشناختی خبرگان در جدول 1 نشان داده شده است. چنانکه ملاحظه میشود 40 درصد از خبرگان زن و 60 درصد مرد هستند و بیشترین فراوانی مربوط به گروه مردان است. از نظر تحصیلات، 100 درصد از خبرگان دارای مدرک تحصیلی دکتریاند. از لحاظ سابقۀ خدمت، 20 درصد بین 5 تا 10 سال سابقۀ خدمت دارند، 40 درصد بین 11 تا 20 سال و 40 درصد نیز بین 21 تا 30 سال سابقۀ خدمت دارند. از نظر منصب شغلی نیز، 40 درصد خبرگان مدیر ارشد، 40 درصد مدیر اجرایی و 20 درصد هیئتعلمیاند.
جدول 1. ویژگیهای جمعیتشناختی خبرگان
متغیر فراوانی درصد
جنسیت زن 6 40
مرد960
جمع 15 100
دکتری15100
جمع 15 100
سابقۀ کار 5 تا 10 سال 3 20
11 تا 20 سال640
21 تا 30 سال640
جمع 15 100
منصب مدیر ارشد 6 40
مدیر اجرایی640
هیئتعلمی320
جمع 15 100
در این مرحله، برای طراحی الگوی اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت، از روش کیفی نظریۀ دادهبنیاد با رهیافت نظاممند اثر استراوس و کوربین استفاده شد. استراوس وکوربین (1397، ص. 117) فرایند کدگذاری را به سه مرحلۀ کدگذاری باز (آزاد)، محوری و انتخابی (گزینشی) تقسیم کردهاند. اعتبارسنجی روایی به شرح ذیل صورت گرفت:
1. روش ارزیابی اعتبار به شیوۀ ارتباطی: مفاهیم و شاخصهای بهدستآمده توسط اعضای خبرگان (مصاحبهشوندگان) کنترل میشود؛ به عبارتی دادهها توسط اعضای مورد مطالعه ارزیابی و کنترل میشود (فلیک، 1388، ص. 415). مفاهیم و مقولههای فرعی و اصلی توسط خبرگان سلامت که در پژوهش مشارکت داشتند، مورد ارزیابی و کنترل قرار گرفت.
2. تشکیل گروه کانونی: با تشکیل گروه کانونی، که یکی از ویژگیهایش ارزیابی و تفسیر مطالعات پیشین است، به ارزیابی مفاهیم و مقولههای فرعی و اصلی و مدل ساختهشده نیز مبادرت شده است (همان، ص. 220). با بهرهمندی از نظر گروه خبرگان و استادان صاحبنظر، به ارزیابی مقولهها و طراحی مدل نهایی پرداخته شد.
به منظور قابلیت تکرارپذیری در فرایند پژوهش از پایایی ضریب هولستی استفاده شد که به ضریب توافق دو کدگذار (محقق و همکار محقق) در فرایند کدگذاری گفته میشود. مقولههای توافقشده به نسبت کل مقولههای بررسیشده ضربدر 100، که اگر بزرگتر از 0.7 باشد، مطلوب است (استراوس و کوربین، 1397، صص. 283ـ284). با استفاده از ضریب پایایی هولستی از 156 توافق به نسبت کل مقولههای مورد بررسی 165 ضریب پایایی هولستی معادل 94/0 است که در سطح مطلوبی قرار دارد. از نظر تعمیمپذیری نیز، با خبرگان متعدد مصاحبه شده است.
5. یافتههای تحقیق
5ـ1. کدگذاری باز
در پایان مصاحبهها، مطالب ضبطشده مکتوب و سپس با دقت بررسی شد و به نکات کلیدی در هر جمله یک کد اولیه اختصاص داده شد. پس از پایان کدگذاری اولیۀ هر مصاحبه، کدهای جدید با کدهای حاصل از مصاحبههای پیشین مقایسه شد. در پانزدهمین مصاحبه تعداد کدهای جدید به صفر رسید و بنابراین اشباع نظری حاصل شد و فرایند کدگذاری اولیه به پایان رسید. در جدول 2، نمونهای از فرایند کدگذاری باز برای دستیابی به مفاهیم و کدهای اولیه نشان داده شده است.
جدول 2. نمونهای از مفاهیم نهاییشده بعد از تجزیهوتحلیل مصاحبهها و حذف موارد تکراری در مرحلۀ کدگذاری باز
مفاهیم کدهای اولیه
دانش تخصصی خطمشیگذاران تأثیر دانش تخصصی
دانش تخصصی خطمشیگذاران فقدان دانش تخصصی مرتبط
تجربۀ خطمشیگذاران تجربۀ شغلی مرتبط
تجربۀ خطمشیگذاران بررسی سوابق شغلی مرتبط
ضمانت اجرایی خطمشی تضمین قانونی اجرای خطمشی
ضمانت اجرایی خطمشی اجرای واقعی خطمشی
ضمانت اجرایی خطمشی برخورد با عدم اجرای خطمشی
شفافیت رویههای اجرا عدم ابهام
شفافیت رویههای اجرا بیان قوانین واضح و ساده
شفافیت رویههای اجرا تفسیر یکسان از مقررات
هماهنگی خارجبخشی تأثیر سیاست سایر نهادها
هماهنگی خارجبخشی تداخل یا موازیکاری بخشهای خارج از بخش سلامت
شفافیت اطلاعات سلامت داشتن مرجع مشخص برای رفع ابهام
شفافیت اطلاعات سلامت امکان صحتسنجی اطلاعات
شفافیت اطلاعات سلامت ارائۀ شفاف اطلاعات
شفافیت اطلاعات سلامت عدم شفافیت
حاکمیت قانون وجود رابطه بهجای ضابطه
حاکمیت قانون اجرای امور براساس قوانین
حاکمیت قانون عدم پیروی مجریان از قوانین
فرهنگ مطالبهگری سطح انتظارات مردم
فرهنگ مطالبهگری پاسخگویی مسئولان به مردم
فرهنگ مطالبهگری پیگیری مردم از مسئولان
فرهنگ مطالبهگری سطح آگاهی مردم به حقوق شهروندی
توزیع عادلانۀ منابع تشخیص اولویتها و نیازها
توزیع عادلانۀ منابع عدالت برابری نیست
توزیع عادلانۀ منابع محرومیتزدایی
توزیع عادلانۀ منابع تأثیر تعارض منافع بر توزیع عادلانۀ منابع
تعارض منافع خطمشیگذار بررسی وابستگی حزبی خطمشیگذار
تعارض منافع خطمشیگذار نظارت بر توزیع منابع
تعارض منافع خطمشیگذار نظارت مستقل و غیرمستقیم و خارجبخشی
میزان پوشش بیمۀ همگانی اهمیت به سلامتی جامعه
میزان پوشش بیمۀ همگانی دولتها تأمینکنندۀ سلامتی جامعه
میزان پوشش بیمۀ همگانی عدالت در برخورداری از خدمات سلامت
میزان پوشش بیمۀ همگانی پوشش هزینههای درمانی
در مرحلۀ بعد، این کدها بررسی و پالایش شد و به کدهای اولیه از نظر شباهتهایشان، کدهای مشترک داده شد و مفاهیم شکل گرفت. هر کد در ذیل مفهوم وسیعی قرار گرفت و این فرایند در هر مصاحبه تکرار شد؛ بهطوری که 370 کد اولیۀ شناساییشده در بررسی و مقایسه به 121 مفهوم تقلیل یافت. طبق دیدگاه استراوس و کوربین (1998)، مفاهیم در قالب مقولهای که از انتزاع بالاتری نسبتبه مفاهیم برخوردار است، دستهبندی شدند. در ادامه با کنار هم قرار دادن مفاهیم متناظر، مقولههای فرعی شناسایی شد که در واقع ترکیبی از چند مفهوم است. بر این اساس، 26 مقولۀ فرعی شناسایی گردید.
5ـ2. کدگذاری محوری
در کدگذاری محوری، یکی از مقولههای کدگذاری باز بهعنوان مقولۀ محوری انتخاب میشود و در مرکز فرایند قرار میگیرد و سایر مقولهها به آن ربط داده میشود. طبق نظر استراوس و کوربین (1998)، الگوی پارادایمی بر سه رکن شرایط، کنش و واکنش، و پیامد تمرکز دارد که در آن، مقولههای فرعی مجموعهای از روابطی است که نشاندهندۀ شرایط علّی پدیده، زمینه، شرایط مداخلهای، راهبرد (کنش و واکنش)، پیامد هستند که به مقولهها مرتبط میشوند. در جدولهای 3 تا 8 نتایج فرایند کدگذاری باز و محوری نمایش داده شده است.
5ـ2ـ1. مقوله محوری
مقولۀ محوری ایده یا پدیدهای است که اساس و محور فرایند است. در این پژوهش، اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت مقولۀ محوری است و سه مقولۀ فرعی و نوزده مفهوم را در بر میگیرد. در جدول 3 مفاهیم و مقولههای فرعی مربوط به مقولۀ محوری آمده است.
جدول 3. مفاهیم و مقولههای فرعی مقولۀ محوری
مقولۀ اصلی مقولۀ فرعی مفاهیم
اجرای خطمشیهای عمومی
سلامت مبتنی بر عدالت ماهیت خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت
شفافیت
رویکرد عدالتمحوری
تعریف عملیاتی
هدفمند
تعریف شاخص
تعریف ابزار خطمشی
عدم تعارض با اسناد بالادستی
رویههای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالتشفافیت
یکپارچگی و وحدت رویه
انعطافپذیری با توجه به تغییر شرایط
دارای ضمانت اجرایی
عدم تعارض با سایر قوانین
عدالتمحور
ارزیابی اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالتارزیابی در حین اجرا
شنیدن صدای مردم در حین اجرای طرح
بهبود مستمر کیفیت
سنجش شاخصهای عدالت سلامت
سنجش میزان تحقق اهداف مورد انتظار
توسعۀ اهداف
5ـ2ـ2. عوامل علّی
عوامل علّی وقایعی است که وقوع یا گسترش پدیدۀ محوری را باعث میشود. در پژوهش حاضر، مقولۀ عوامل علّی شامل 3 مقولۀ فرعی و 25 مفهوم است. در جدول 4، مفاهیم و مقولههای فرعی مرتبط با عوامل علّی بیان شده است.
جدول 4. مفاهیم و مقولههای فرعی عوامل علّی
مقولۀ اصلی مقولۀ فرعی مفاهیم
عوامل علّی اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت
ویژگیهای خطمشیگذاران سلامت داشتن دانش تخصصی
داشتن مهارت
داشتن تجربه
روحیۀ مشارکت
تعهد به اجرا
مسئولیتپذیری
پاسخگویی
رهبری
حمایت مجریان
نظارت و کنترل
عدم وابستگی حزبی
عدم اشتغال در پُستهای دیگر
خطمشیگذاری سلامت مبتنی بر عدالت
مبتنی بر خرد جمعی
مبتنی بر شواهد و واقعیت
مبتنی بر عدالت
مبتنی بر حل مسئله
ساختار اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت رویکرد بالا به پایین
رویکرد پایین به بالا
رویکرد ترکیبی
بستگی به محتوای خطمشی
بستگی به بستر خطمشی
هماهنگی بینبخشی
هماهنگی خارجبخشی
نظارت متمرکز
نظارت غیرمتمرکز
5ـ2ـ3. عوامل مداخلهگر
عوامل مداخلهگر شرایط ساختاری هستند که متعلق به همان پدیدهاند. آنها راهبردها را در بستر خاصی محدود یا تسهیل میکنند. در پژوهش حاضر، مقولۀ شرایط مداخلهگر، شامل 6 مقوله و 24 مفهوم است. در جدول 5، مفاهیم و مقولههای فرعی عوامل مداخلهگر آمده است.
جدول 5. مفاهیم و مقولههای فرعی عوامل مداخلهگر
مقولۀ اصلی مقولۀ فرعی مفاهیم
عوامل مداخلهگر مؤثر بر اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت عوامل اجتماعی سطح درآمد
سطح تحصیلات
موقعیت اجتماعی
موقعیت جغرافیایی
عوامل اقتصادی نرخ بیکاری
نرخ تورم
سرانۀ سلامت
محدودیت منابع
افزایش رشد دهکهای پایین
عوامل سیاسی تأثیر سیاستهای داخلی و خارجی
اراده و تعهد رهبران سیاسی
سوگیریهای سیاسی و تعارض منافع
عوامل فرهنگی باورها و ارزشهای جامعه
فرهنگ مطالبهگری در جامعه
فرهنگ عملگرایی
تأثیر رسانهها در جلب مشارکت مردمی
اعتماد عمومی
عوامل فناوری ایجاد پایگاه اطلاعات سلامت معتبر
سامانۀ اطلاعات سلامت یکپارچه
استفاده از فناوری روز دنیا
عوامل بینالمللی ارتباط با کشورهای پیشرو در زمینۀ دستیابی به عدالت سلامت
پیروی از استانداردهای سازمان بهداشت جهانی
تأثیر تحریمها
بهروزرسانی شاخصهای سلامت
5ـ2ـ4. عوامل زمینهای
عوامل زمینهای که بر راهبردها اثر میگذارد، نشاندهندۀ مجموعۀ شرایط خاصی است که راهبردها در آن صورت میپذیرد. در این پژوهش، مقولۀ شرایط مداخلهگر شامل سه مقولۀ فرعی و پانزده مفهوم است. در جدول 6، مفاهیم و مقولههای فرعی مرتبط با عوامل مداخلهگر بیان شده است.
جدول 6. مفاهیم و مقولههای فرعی عوامل زمینهای
مقولۀ اصلی مقولۀ فرعی مفاهیم
عوامل زمینهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت ویژگیهای مجریان سلامت آگاهی، دانش و مهارت
روحیۀ مشارکت و همکاری
تعهد و مسئولیتپذیری
خلاقیت و انعطافپذیری
انگیزه و آزادی عمل
تفسیر درست از خطمشی
آشنایی با بستر اجرای خطمشی
نگرش عدالتمحوری
ساختار سازمانهای مجری سلامت مبتنی بر عدالتنظام سلسلهمراتبی
ساختار شبکهای
نظام بوروکراتیک
مدیریت منابع سلامت مبتنی بر عدالتمحدودیت منابع
شناسایی مناطق محروم
توزیع منابع مبتنی بر عدالت
میزان دسترسی به منابع
5ـ2ـ5. راهبردها
اقدامات و تعاملات ویژهای است که از پدیدۀ اصلی حاصل میشود؛ اقداماتی که در برخورد با آن پدیده برای کنترل و ادارۀ آن صورت میگیرد و پیامدهایی را برای پدیده به دنبال خواهد داشت. در پژوهش حاضر، راهبردها دارای 7 مقولۀ فرعی و 25 مفهوم است. در جدول 7، مفاهیم و مقولههای مربوط به راهبردها ذکر شده است.
جدول 7. مفاهیم و مقولههای فرعی راهبردها
مقولۀ اصلی مقولۀ فرعی مفاهیم
راهبردهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت ایجاد هماهنگی بین بازیگران هماهنگی بینبخشی (دانشگاه و بیمارستان)
هماهنگی خارجبخشی سلامت (سایر نهادها)
تقویت حکمرانی خوب سلامت در تمام فرایند خطمشیگذاریشفافیت
حاکمیت قانون
پاسخگویی
مشارکت
عدالت
پیوست عدالت سلامت در همۀ سیاستهاایجاد پیوست عدالت سلامت
پاسخگویی سایر نهادها دربارۀ رعایت پیوست عدالت سلامت
ایجاد ضمانت اجرایی
نظارت بر اجرای پیوست عدالت سلامت
ایجاد پایگاه اطلاعاتی سلامت مبتنی بر عدالتمعتبر
یکپارچه
قابل دسترس
شفاف
جلب مشارکت سایر بازیگران در اجرای طرحهای سلامتبخش خصوصی
سازمانهای بیمهگر
نخبگان
جامعۀ مدنی
نظارت بر تعارض منافع در بین بازیگران سلامتخطمشیگذاران
مجریان
افراد بانفوذ
سایر بازیگران
برقراری عدالت سلامتبرقراری عدالت افقی
برقراری عدالت عمودی
5ـ2ـ6. پیامدها
پیامدها نتایجی هستند که بر اثر راهبردها پدیدار میشوند. آنها را همواره نمیتوان پیشبینی کرد؛ ممکن است در حال یا آینده اتفاق بیفتند. پیامدها شامل سه مقولۀ فرعی (مدیریت مالی سلامت، سلامت اجتماعی و عدالت سلامت) و سیزده مفهوم است. در جدول 8، مفاهیم و مقولههای پیامدها آمده است.
جدول 8. مفاهیم و مقولههای فرعی پیامدها
مقولۀ اصلی مقولۀ فرعی مفاهیم
پیامدهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت مدیریت مالی سلامت کاهش پرداخت از جیب
محافظت مالی
کاهش هدررفت منابع
کارایی و اثربخشی
سلامت اجتماعیامید به زندگی
کاهش فساد و فقر
کاهش جرایم
رضایت مردم
اعتماد عمومی
عدالت سلامتمیزان پوشش واکسیناسیون کودکان زیر 5 سال
میزان مرگ زنان باردار
میزان پوشش بیمۀ همگانی
دسترسی به آب سالم
5ـ3. کدگذاری انتخابی
در این مرحله، پس از تعیین مقولۀ محوری و مشخص کردن سایر مقولهها حول محور مقولۀ محوری، بهصورت یک الگوی پارادایمی ترسیم میشود. در ادامه با استفاده از کدگذاری انتخابی، ارتباط بین مقولهها شناسایی و الگوی مفهومی بهصورت یکپارچه در شکل 1 ارائه شده است.
شکل 1. الگوی اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت (نظریۀ دادهبنیاد)
6. نتیجه
هدف از این تحقیق، طراحی الگوی اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت با استفاده از نظریۀ دادهبنیاد انجام شد. پانزده نفر از خبرگان سلامت با روش نمونهگیری هدفمند انتخاب شدند. سپس از طریق مصاحبۀ نیمهساختاریافته در پایان هر مصاحبه، دادهها گردآوری و در قالب گزارههای خبری تدوین شد. در ادامه فرایند کدگذاری نظری در سه مرحلۀ کدگذاری باز، کدگذاری محوری و کدگذاری انتخابی یا گزینشی در قالب نظریۀ دادهبنیاد انجام شد. طی بررسی و مقایسه، 370 کد اولیۀ شناساییشده به 121 مفهوم تقلیل یافت و در ادامه با کنار هم قرار دادن مفاهیم متناظر، مقولههای فرعی شناسایی شد که در واقع ترکیبی از چند مفهوم است. بر این اساس، 26 مقولۀ فرعی و 6 مقولۀ اصلی حاصل شد. با استفاده از کدگذاری انتخابی، ارتباط بین مقولهها شناسایی و الگوی مفهومی بهصورت یکپارچه ارائه شد. شکل الگوی پارادایمی پژوهش حاضر با استفاده از روش دادهبنیاد استراوس و کوربین بهصورت سیستماتیک است.
سؤالات تحقیق در قالب شش سؤال از خبرگان سلامت پرسیده شد و در انتهای هر بخش، مفاهیمی که خبرگان با بیشترین تأکید و تکرار آنها را بیان کردند، معرفی شد.
شرایط علّی
شرایط علّی مؤثر بر اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت چیست؟
شرایط علّی اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت شامل 25 مفهوم و 3 مقولۀ فرعی است.
خطمشیگذاران باید دارای دانش تخصصی، مهارت، تجربه، روحیۀ مشارکت، تعهد به اجرا، پاسخگویی، مسئولیتپذیری، رهبری، حمایت مجریان، نظارت و کنترل، عدم وابستگی حزبی و عدم اشتغال در پُستهای دیگر باشند.
خطمشیگذاری سلامت باید مبتنی بر خرد، شواهد و واقعیت، عدالت و حل مسئله باشد.
رویکردهای متناسب ساختار اجرای خطمشیهای عمومی سلامت با در نظر گرفتن سطوح اجرای خطمشی انتخاب میشود. رویکردهای اجرای بالا به پایین، رویکردهای اجرای پایین به بالا، رویکردهای ترکیبی، مبتنی بر محتوای خطمشی، مبتنی بر بستر خطمشی، هماهنگی بینبخشی و خارجبخشی، نظارت متمرکز و غیرمتمرکز.
بیشترین تعداد فراوانی نظرات خبرگان دربارۀ ویژگیهای خطمشیگذاران را تجربه و تعهد به اجرا تشکیل میدهد. خبرگان بر خطمشیگذاری مبتنی بر عدالت تأکید دارند. ساختارهای ترکیبی و غیرمتمرکز در اجرای خطمشیهای سلامت تأکید بیشتر خبرگان را به خود اختصاص داده است.
پدیدۀ محوری
ابعاد و عناصر اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت (پدیدۀ محوری) چیست؟
اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت به عنوان پدیدۀ محوری تشخیص داده شد و نوزده مفهوم و سه مقولۀ فرعی دارد.
1. ماهیت خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت: شفافیت، عدالتمحور، دارای تعریف عملیاتی، هدفمند، معرفی شاخص، معرفی ابزار خطمشی و عدم تعارض ماهیت آن با اسناد بالادستی؛
2. رویههای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت: روشن و واضح، یکپارچه، انعطافپذیری لازم در مواجهه با شرایط متغیر، دارای ضمانت اجرایی و عدم تعارض با سایر قوانین و رویههای عدالتمحور؛
3. ارزیابی اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت: ارزیابی در حین اجرا، فراهم کردن بستر برای شنیدن صدای مردم دربارۀ اجرای خطمشیهای سلامت، داشتن نظام بهبود مستمر کیفیت، سنجش میزان تحقق شاخصها بهویژه شاخص عدالت سلامت، سنجش میزان تحقق اهداف مورد انتظار و توسعۀ اهداف.
از نظر خبرگان، مفهوم عدالت محوری در ماهیت خطمشی بیشترین اهمیت را دارد. در خصوص رویههای اجرا، خبرگان بر ضمانت اجرایی تأکید کردند. دربارۀ ارزیابی خطمشی سنجش شاخص عدالت بیشترین فراوانی را از نظر خبرگان داشت.
شرایط مداخلهگر
شرایط مداخلهگر مؤثر بر راهبردهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت چیست؟
شرایط مداخلهگر دارای 24 مفهوم و 6 مقولۀ فرعی است
1. عوامل اجتماعی: سطح درآمد، سطح تحصیلات، موقعیت اجتماعی و موقعیت جغرافیایی؛
2. عوامل اقتصادی: نرخ بیکاری، نرخ تورم، سرانۀ سلامت، محدودیت منابع سلامت و افزایش رشد دهکهای پایین؛
3. عوامل سیاسی: تأثیر سیاستهای داخلی و خارجی، اراده و تعهد رهبران سیاسی و سوگیریهای سیاسی و تعارض منافع؛
4. عوامل فرهنگی: باورها و ارزشهای جامعه، فرهنگ مطالبهگری، فرهنگ عملگرایی، نقش رسانه در جلب مشارکت مردمی و اعتماد عمومی؛
5. عوامل فناوری: ایجاد پایگاه اطلاعات سلامت معتبر، سامانۀ اطلاعات سلامت یکپارچه و استفاده از فناوری روز دنیا؛
6. عوامل بینالمللی: ارتباط با کشورهای پیشرو در زمینۀ دستیابی به عدالت سلامت، پیروی از استانداردهای سازمان بهداشت جهانی، تأثیر تحریمها و بهروزرسانی شاخصهای سلامت.
از نظر خبرگان، این مفاهیم بیشترین فراوانی را دربارۀ شرایط مداخلهگر داشتند: درآمد، سرانۀ سلامت، اراده و تعهد رهبران سیاسی، فرهنگ مطالبهگری و تحریمها.
شرایط زمینهای
شرایط زمینهای مؤثر بر راهبردهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت چیست؟
شرایط زمینهای پانزده مفهوم و سه مقولۀ فرعی دارد. مقولههای فرعی شامل ویژگیهای مجریان، ساختار سازمانهای مجری سلامت و مدیریت منابع سلامت است.
1. ویژگیهای مجریان: مجریان باید دارای آگاهی، دانش، مهارت، روحیۀ مشارکت و همکاری، تعهد و مسئولیتپذیری، خلاقیت و انعطافپذیری، انگیزه و آزادی عمل باشند و از خطمشی فهم و تفسیر درستی داشته باشند. همچنین با بستر اجرای خطمشی آشنایی داشته باشند (ترجیحاً بومی) و دارای نگرش عدالتمحوری باشند؛
2. ساختار سازمانهای مجری سلامت: ترکیبی از نظام سلسلهمراتبی و شبکهای بنا به اقتضای شرایط و محتوای خطمشی و بستر خطمشی متفاوت است و برای اثربخش بودنِ اجرای خطمشی، به نظام بوروکراتیک نیاز است؛
3. مدیریت منابع سلامت: توجه به محدودیت منابع و مناطق محروم، توزیع عادلانۀ منابع و میزان دسترسی به منابع.
خبرگان درخصوص ویژگیهای مجریان بر فهم و تفسیر درست از خطمشی و داشتن نگرش عدالتمحور، دربارۀ ساختار سازمانهای مجری بر ساختار شبکهای و در مورد مدیریت منابع سلامت بر توزیع عادلانۀ منابع تأکید بیشتری داشتند.
راهبردها
راهبردهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت چیست؟
راهبردهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت 25 مفهوم و 7 مقولۀ فرعی دارد.
1. ایجاد هماهنگی بین بازیگران: هماهنگی بینبخشی (مثلاً هماهنگی بین دانشگاه و بیمارستانهای تابعه) و هماهنگی خارجبخشی (مثل هماهنگی بین نظام سلامت و سایر نهادها)؛
2. تقویت حکمرانی خوب سلامت در تمام فرایند خطمشیگذاری: شفافیت، حاکمیت قانون، پاسخگویی، مشارکت و عدالت؛
3. پیوست عدالت سلامت در همۀ سیاستها: ایجاد پیوست عدالت سلامت و رعایت این پیوست در همۀ سیاستها (مثلاً شهرداریها برای عدالت سلامت خطمشیها و سیاستهایی دربارۀ کاهش آلودگی هوا در نظر میگیرند)، پاسخگویی سایر نهادها به رعایت پیوست عدالت سلامت، دارای ضمانت اجرایی و نظارت بر اجرای پیوست عدالت سلامت در همۀ سیاستها؛
4. جلب مشارکت سایر بازیگران در اجرای طرحهای سلامت: مشارکت بخش خصوصی، سازمانهای بیمهگر، نخبگان و جامعۀ مدنی؛
5. نظارت بر تعارض منافع در بین بازیگران سلامت: نظارت بر تعارض منافع در بین خطمشیگذاران، مجریان افراد بانفوذ و سایر بازیگران؛
6. برقراری عدالت سلامت: برقراری عدالت افقی (جمعیت تحت پوشش بیمه، تعداد مراکز درمانی موجود در یک استان، فاصله تا اولین مرکز درمانی) و عدالت عمودی (فرانشیز درمانی بیماران خاص، میزان پرداخت از جیب دهکهای پایین، میزان تأمین هزینههای سلامت از مالیات و توزیع یارانۀ سلامت در دهکهای پایین) .
از نظر خبرگان، بیشترین ناهماهنگی بین بخش سلامت و سایر نهادها ذکر شده است؛ در مورد حکمرانی خوب، با اختلافنظر اندک، بر شفافیت و حاکمیت قانون تأکید شده است؛ در مورد سایر راهبردها نیز ایجاد پیوست عدالت، راهاندازی پایگاه اطلاعاتی شفاف و معتبر، مشارکت بخش خصوصی و جامعۀ مدنی، بیشترین نظارت بر تعارض منافع خطمشیگذاران و مجریان، فاصله تا اولین مرکز درمانی و میزان پرداخت از جیب دهکهای پایین بیان شده است.
پیامدها
پیامدهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت چیست؟
پیامدهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت دربرگیرندۀ سیزده مفهوم و سه مقولۀ فرعی، شامل مدیریت مالی سلامت، سلامت اجتماعی و عدالت سلامت، است.
1. مدیریت مالی سلامت: کاهش پرداخت از جیب، محافظت مالی، کاهش هدررفت منابع و کارایی و اثربخشی؛
2. سلامت اجتماعی: امید به زندگی، کاهش فساد و فقر، کاهش جرایم، رضایت مردم و اعتماد عمومی؛
3. عدالت سلامت: میزان پوشش واکسیناسیون کودکان زیر پنج سال، کاهش مرگومیر زنان باردار، میزان پوشش بیمۀ همگانی و دسترسی به آب سالم؛
از نظر خبرگان، محافظت مالی، امید به زندگی و کاهش فساد و فقر اهمیت بیشتری داشت؛ در مورد عدالت سلامت، نظرات خبرگان دربارۀ میزان پوشش واکسیناسیون کودکان زیر پنج سال، کاهش مرگومیر زنان باردار و میزان پوشش بیمۀ همگانی تقریباً دارای فراوانی یکسانی است.
مرور نتایج تحقیقات پیشین و مقایسۀ آن با این تحقیق، ادعای پژوهش حاضر را تأیید میکند. برخی تحقیقات پیشین مربوط به خطمشیهای سلامت نبوده، اما در برخی مؤلفهها اشتراکاتی بین آنها وجود دارد. بعضی تحقیقات با اینکه در بستر نظام سلامت انجام شدهاند، فقط به برخی ابعاد خطمشیهای عمومی سلامت پرداختهاند. با این حال، در حوزۀ اجرای خطمشیهای عمومی سلامت تا کنون الگوی جامعی ارائه نشده است. طبق جدول 9 و 10، بهرغم تفاوت حوزۀ پژوهش با پژوهشهای پیشین، یافتههای پژوهش حاضر نشان میدهد بین عواملی نظیر ویژگیهای مجریان، سازمانهای مجری، ویژگیهای خطمشیگذاران و عوامل محیطی با اجرای خطمشیهای عمومی سلامت رابطۀ معناداری وجود دارد که مطابق جدول 9 و 10 در راستای نتایج تحقیقات پیشین است. آنچه در تحقیق حاضر دانشافزایی کرده، مفاهیمی است که در طول مصاحبه با خبرگان سلامت از نظر شدت و تکرار بهعنوان مفاهیم مهم مطرح شده است. در پژوهشهای پیشین، بهویژه تحقیقات داخلی، کمتر به این مفاهیم پرداخته شده؛ مفاهیمی مانند نظارت بر تعارض منافع بازیگران سلامت، مدیریت منابع سلامت مبتنی بر عدالت، تقویت حکمرانی خوب سلامت، مشارکت سایر بازیگران و هماهنگی بین بازیگران یا مفاهیم جدیدی مانند خطمشیگذاری سلامت مبتنی بر عدالت، پیوست عدالت در همۀ سیاستها، ایجاد پایگاه اطلاعاتی سلامت، پیامد سلامت اجتماعی و طراحی الگوی اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت.
جدول 9 . مقایسۀ نتایج پژوهش حاضر با یافتههای پژوهشهای پیشین
مؤلفۀ اصلی مؤلفۀ فرعی پژوهشهای پیشین
عوامل علّی اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت ویژگیهای خطمشیگذاران سلامت عباسی و بیگی، 1395؛ وحدتی و منتظرینجفآبادی، 1399
خطمشیگذاری سلامت مبتنی بر عدالتموردی یافت نشد.
ساختار خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالتعباسی، معتضدیان و میرزایی، 1395؛ حسینی و سجادی، 1397
اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت ماهیت خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت عباسی و دیگران، 1395؛ رنگریز و مؤذنی، 1396؛ وحدتی و منتظرینجفآبادی، 1399
رویههای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالتکمالی و دیگران، 1398
ارزیابی حین اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالتGayle et al., 2020; Lawless, 2018; Damari, 2016
عوامل زمینهای مؤثر بر اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت عوامل اجتماعی مؤثر بر عدالت سلامت وحدانینیا و وثوقمقدم، 1397؛ Eslava-Schmalbach et al., 2019
عوامل اقتصادی مؤثر بر عدالت سلامتوحدانینیا و وثوقمقدم، 1397؛ Valle, 2016
عوامل سیاسی مؤثر بر عدالت سلامتوحدانینیا و وثوقمقدم، 1397
عوامل فرهنگی مؤثر بر عدالت سلامتنصرالهپور شیروانی و موعودی، 1392؛ وحدانینیا و وثوقمقدم، 1397
عوامل فناوری مؤثر بر عدالت سلامتوحدانینیا و وثوقمقدم، 1397
عوامل بینالمللی مؤثر بر عدالت سلامتوحدانینیا و وثوقمقدم، 1397
مؤلفۀ اصلی مؤلفۀ فرعی پژوهشهای پیشین
عوامل مداخلهای در اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت ویژگیهای مجریان سلامت عباسی و دیگران، 1395؛ کمالی، 1398؛ وحدتی و منتظرینجفآبادی، 1399
ساختار سازمانهای مجری سلامت مبتنی بر عدالتعباسی و دیگران، 1395؛ کمالی، 1398؛ Carey & Friel, 2015
مدیریت منابع سلامت مبتنی بر عدالتنصرالهپور شیروانی و موعودی، 1392؛ Damari, 2016
راهبردهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت ایجاد هماهنگی بین بازیگران حسینی و سجادی، 1397؛ Kickbusch & Behrendt, 2013; Smith & Weinstock, 2019
تقویت حکمرانی خوب سلامت در تمام فرایند خطمشیگذاریبیدالهخانی، 1399
پیوست عدالت سلامت در همۀ سیاستهاموردی یافت نشد.
ایجاد پایگاه اطلاعاتی سلامت مبتنی بر عدالتموردی یافت نشد.
مشارکت سایر بازیگران در اجرای طرحهای سلامتمؤسسۀ ملی تحقیقات سلامت، 1394؛ حسینی و سجادی، 1397؛ Carey & Friel, 2015; Gayle et al., 2020
نظارت بر تعارض منافع در بین بازیگران سلامتموردی یافت نشد.
برقراری عدالت افقی
براتی و دیگران، 1393
برقراری عدالت عمودیبراتی و دیگران، 1393
پیامدهای اجرای خطمشیهای عمومی سلامت مبتنی بر عدالت مالی سلامت حسینی و سجادی، 1397؛ مؤسسۀ ملی تحقیقات سلامت، 1394
سلامت اجتماعیموردی یافت نشد.
عدالت سلامتبراتی و دیگران، 1393؛ Smith & Weinstock, 2019
با توجه به نتایج پژوهش، پیشنهادهای زیر بیان میشود:
ـ در اجرای خطمشیهای عمومی سلامت، به مشارکت و ارتباطات درونبخشی، بینبخشی و فرابخشی باید بیشتر اهمیت داده شود.
ـ در زمان تدوین و اجرا و ارزیابی خطمشیهای عمومی سلامت، تعامل دوطرفه بین مجریان با خطمشیگذاران وجود داشته باشد.
ـ ایجاد و اجرای پیوست عدالت سلامت در همۀ سیاستهای کشور.
ـ راهاندازی واحد دیدهبان سلامت (یک مؤسسۀ غیرانتفاعی) که در مقام نهاد نظارتی، از عملکرد وزارت بهداشت و واحدهای تابعه بازخورد بگیرد و وزارت بهداشت به این نهاد پاسخگو باشد.
ـ با توجه به خلأ تحقیقاتی در زمینۀ اجرا و ارزیابی خطمشیهای خرید راهبردی خدمات سلامت، دربارۀ ارائۀ الگوی ارزیابی و اجرای خطمشیهای خرید راهبردی خدمات سلامت در سازمانهای بیمهگر تحقیقاتی انجام شود.
با توجه به اینکه خبرگان باید بهصورت هدفمند انتخاب شوند و دارای مشخصات خاصی باشند، شناسایی و دسترسی به این افراد بسیار دشوار بود و همین عامل مدتزمان تحقیق را طولانی کرد. از سوی دیگر با شیوع بیماری کووید ـ 19 دسترسی به این افراد دشوارتر شد. محدودیت منابع تحقیق، جدید بودن دانش سیاستگذاری سلامت در کشور و جدید بودن موضوع تحقیق نیز از دیگر محدودیتهای تحقیق بوده است.
ملاحظات اخلاقی
حامی مالی: این مقاله حامی مالی ندارد.
مشارکت نویسندگان: تمام نویسندگان در آمادهسازی این مقاله مشارکت کردهاند.
تعارض منافع: بنا به اظهار نویسندگان، در این مقاله هیچگونه تعارض منافعی وجود ندارد.
تعهد کپیرایت: طبق تعهد نویسندگان، حق کپیرایت (CC) رعایت شده است.
