1. مقدمه
یکی از مهمترین نهادههای درگیر در فرایند تولید، عامل نیروی کار است. هرچند پس از انقلاب صنعتی انتقال از تولید کاربر به تولید سرمایهبر تجربه شد، کارایی نیروی کار و تلاش برای افزایش این بهرهوری همیشه مهم است. به همین منظور، تلاش برای افزایش بهرهوری نیروی کار منجر به پیدایش مفهوم سرمایۀ انسانی شد (Gruzina, Firsova & Strielkowski, 2021, p. 67). شولتز (1961) اولین محققی بود که مفهوم سرمایۀ انسانی را بیان کرد. تعیین سهم سرمایۀ انسانی در فرایند تولید و رشد تولید به گنجاندن این متغیر در مدلهای رشد انجامید. مثلاً لوکاس (1988) سرمایۀ انسانی را در مدل خود بهعنوان عامل تولید، درست مانند سرمایۀ واقعی، وارد کرد. در سالهای اخیر، بسیاری از مطالعات علمی نظیر ادجومو و دیگران (2021)،گروزینا و دیگران (2021)، هتاک و ژو (2021) و ناتانیل (2021) تأثیر مثبت سرمایۀ انسانی بر رشد اقتصادی را پیشنهاد کردهاند. اگرچه مفهوم سرمایۀ انسانی به آموزش محدود میشود، در مطالعات انجامشده در زمینۀ رشد، برخی محققان سلامت را یکی دیگر از عناصر اساسی سرمایۀ انسانی در نظر میگیرند. محققان با این فرض که نیروی کار تحصیلکرده و سالم میتواند عامل مؤثرتری در روند رشد تولید باشد، به مطالعه ادامه دادند (Nathaniel, 2021, pp. 21766-21778). از سوی دیگر، رشد تولید نیز بر سطح سلامت جمعیت تأثیر مثبت میگذارد. در این خصوص فوگل (1997) بیان میکند افزایش درآمد سرانه، میتواند سطح تغذیه و سلامت بهتر مردم را حفظ کند. بنابراین با توجه به سهم نیروی کار بدون مشکل سلامت در رشد تولید، سرمایهگذاری در بخش سلامت، هم برای بخش دولتی و هم برای کارآفرینان بخش خصوصی اهمیت دارد.
با توجه به همین مباحث، دولتها سهم بزرگی از بودجه را به بخش بهداشت و خدمترسانی عمومی اختصاص میدهند. علاوه بر این، انعطافپذیری پایین خدمات بهداشتی باعث میشود بخش خصوصی در این بخش سرمایهگذاری کند. مخارج سلامت نیز یکی از اقلام مخارج مهم برای رشد تولید است؛ زیرا هم مخارج عمومی و هم مخارج سرمایهگذاری خصوصی را شامل میشود. مشکین (1962) با ارزیابی شباهتها و تفاوتهای بین آموزش و سلامت در مفهوم سرمایۀ انسانی، پیشنهاد کرد هزینههای بهداشتی میتواند رشد تولید را تسریع کند. او بیان میکند سلامت سرمایۀ مهمی در این مطالعه است که بهعنوان فرضیۀ رشد مبتنی بر سلامت پیشنهاد میشود (Adejumo et al., 2021, p. 83). بنابراین سرمایهگذاری در حوزۀ سلامت میتواند با افزایش درآمد به رشد تولید بینجامد. بهطور مشابه، بارو (1996) به مخارج سلامت که موتور اقتصاد به شمار میآید، بهعنوان عامل مولد سرمایه اشاره میکند.
براساس دادههای پایگاه سازمان جهانی بهداشت (2021)، هزینههای بهداشتی 69/8 درصد از تولید ناخالص داخلی جهانی (GDP) در سال ٢٠٠٠ و 85/9 درصد در سال 2020 را تشکیل میدهد. میانگین امید به زندگی در سراسر جهان براساس پایگاه دادۀ بانک جهانی (2021) در سال 1960، 58/52، در سال 2000، 55/67 و در سال 2020، 7/72 محاسبه شده است. گزارش سازمان جهانی بهداشت برای سلامت نیز نشان میدهد هزینههای بهداشت جهانی بهطور مداوم از سال ٢٠١٨ تا ٢٠٢٠ افزایش یافته و به 3/8 تریلیون دلار آمریکا یا ١٠ درصد از تولید ناخالص داخلی جهانی رسیده است. این گزارش همچنین بیان میکند مخارج از جیب مردم، یعنی هزینههای بهداشتی خصوصی، در کشورهای با درآمد پایین و متوسط، بالا باقی مانده است و بیش از ٤٠ درصد از کل هزینههای سلامت در سال 2020 را تشکیل میدهد. از آنجایی که بیماری کووید ـ 19 هزینههای بهداشتی زیادی در سال 2020 به بار آورد، به افزایش هزینههای مردم در اقتصاد کشورهای توسعهیافته و درحالتوسعه منجر شد. تصور میشود این اثر ممکن است پیامدهای قویتری در اقتصاد کشورهای درحالتوسعه داشته باشد. به همین دلیل، تعیین رابطه بین هزینههای عمومی و خصوصی بخش سلامت و رشد تولید در آشکار کردن چگونگی سهم ثروتمندان و فقرا از ترکیب هزینههای سلامت در کشور مهم است. بنابراین در مطالعۀ حاضر به تبیین آثار چارکی سهم ثروتمندان و فقرا از ترکیب هزینههای عمومی و خصوصی بخش سلامت در راستای سیاستهای کلی نظام سلامت در رشد بخش تولید پرداخته شده است.
2. پیشینۀ تحقیق
امباو و دیگران (2023) در مطالعهای به تحلیل کارایی سیستمهای سلامت: مروری نظاممند بر ادبیات بین سالهای ٢٠٠٠ تا ٢٠٢١ و مدل تحلیل پوششی دادهها پرداختند. خروجیهای مورد استفاده در تجزیهوتحلیل کارایی را میتوان بهعنوان خروجیهای خدمات بهداشتی متوسط (مثلاً تعداد بازدید از مراکز بهداشتی)، پیامدهای سلامت منفرد (مانند میزان مرگومیر نوزادان) یا شاخصهای ترکیبی هریک از خروجیهای میانی پیامدهای سلامت (مثلاً زندگی تنظیمشده با سلامت) طبقهبندی کرد. عوامل مؤثر بر کارایی نظام سلامت شامل ویژگیهای جمعیتی و اجتماعی ـ اقتصادی جمعیت، ویژگیهای کلان اقتصادی مناطق ملی و فرعی، سلامت و رفاه جمعیت، ویژگیهای حاکمیتی و سیاسی این مناطق و نظام سلامت است.
کانبای و کیرجا (2022) در مطالعهای به بررسی مخارج سلامت (کل، عمومی و خصوصی) و درآمد سرانه در کشورهای عضو بریکس با استفاده از تحلیل علیت بوت استرپ پانل در دورۀ 2000 تا 2018 پرداختند. با توجه به نتایج تجزیهوتحلیل، رابطۀ علیت آماری معناداری از کل هزینههای سلامت و هزینههای بهداشت عمومی با درآمد سرانه در کشورهای مربوطه وجود ندارد. علاوه بر این، رابطۀ علیت یکطرفه از هزینههای بهداشتی خصوصی به درآمد سرانه فقط در ترکیه وجود دارد. از سوی دیگر، رابطۀ علیت یکطرفه از درآمد سرانه به کل هزینههای سلامت در چین، روسیه، ترکیه و آفریقای جنوبی و از درآمد سرانه به هزینههای بهداشت عمومی در هند، روسیه، ترکیه و آفریقای جنوبی تعیین شد. در نتیجه یک رابطۀ علیت از درآمد سرانه به مخارج بهداشتی خصوصی در روسیه و ترکیه پیدا شد.
پنگویی، اهلستروم، کارریهر و استون (2022) در مطالعهای به بررسی آثار مستقیم و غیرمستقیم هزینههای سلامت بر رشد تولید در31 استان کشور چین در طول سالهای 2012 تا 2018 و مدل پانل فضایی پرداختند. یافتههای پژوهش آنها نشان داد متغیرهای ورودی پرسنل بهداشتی، داراییهای سلامت و هزینههای بیمه سلامت تأثیر مثبت بر رشد اقتصادی استانهای چین دارد؛ یعنی اثرات مثبت مستقیم و غیرمستقیم از سرمایهگذاری در مراقبتهای بهداشتی وجود دارد. افزایش ورودی پرسنل بهداشتی و درمانی میتواند باعث رشد اقتصادی استان شود، اما نه استانهای همجوار. همچنین برنامهریزی کلی و پیشرفت هماهنگ توسعه با کیفیت بالا و پیشرفت اقتصادی را تسهیل میکند.
گیس (2022) در مطالعهای به ارزیابی مجدد تأثیر مخارج سلامت بر رشد درآمد در مواجهه با بحران بهداشتی جهانی: مورد کشورهای درحالتوسعه با استفاده از دادههای پانل خطی و آستانهای پویا پرداخت. نتایج پژوهش او نشان داد در حالی که هزینههای بهداشتی داخلی و خصوصی باعث افزایش درآمد میشود، جریانهای خارجی ورودی هزینههای بهداشتی را افزایش نمیدهد. علاوه بر این، این تأثیر مثبت با سطح بالاتری از سرمایۀ انسانی و فیزیکی افزایش مییابد و در نتیجه مکملی بودن را بهجای جایگزینی بین سرمایهگذاریها در سلامت، سرمایۀ فیزیکی و انسانی نشان میدهد.
گلزار و احمد (2022) در مطالعهای به بررسی پیوندهای بین شاخصهای سلامت و رشد اقتصادی: شواهدی از پاکستان طی سالهای1990 تا 2022 و مدل تصحیح خطا پرداختند. مطابق نتایج، در بلندمدت، رابطۀ معناداری بین تولید ناخالص داخلی سرانه و شاخصهای سلامت وجود دارد که بهطور چشمگیری بر تولید ناخالص داخلی سرانه تأثیر میگذارد. در کوتاهمدت نیز، شاخصهای سلامت تأثیر معنادار بر تولید ناخالص داخلی سرانه ندارند. این نشان میدهد شاخصهای سلامت فقط در بلندمدت تأثیر میگذارد. نتیجۀ اصلی این مطالعه حاکی از سود مالی از طریق رشد و افزایش موجودی سرمایۀ انسانی سالم است؛ بهویژه اگر موجودی سرمایۀ فیزیکی در سطح پایینی باشد. بهبود سلامت با فرایند اقتصادی تعامل دوطرفه دارد. این افزایش سود مالی که صرف سرمایهگذاری در سرمایۀ انسانی میشود، ممکن است به رشد سرانۀ بالاتر بینجامد.
یانگ و دیگران (2022) در مطالعهای به بررسی پویایی صنعتی و رشد اقتصادی در زمینۀ مراقبتهای بهداشتی شواهد از کشورهای منتخب سازمان همکاری اقتصادی و توسعه، طی بازۀ زمانی 2000 تا 2019، با استفاده از رگرسیون پانل پرداختند. نتایج تحقیق ایشان نشان داد پویایی بازاریابی صنعتی زمینۀ مراقبت بهداشتی و رشد اقتصادی را فراهم میکند. با افزایش کیفیت مراقبتهای بهداشتی، اقتصاد ثروتمندتر میشود و وضعیت جمعیت سلامت بهطور چشمگیری بهبود مییابد. برای حمایت از بازارهای مراقبتهای بهداشتی در کشورهای سازمان همکاری اقتصادی و توسعه، سیاستگذاران سلامت باید سیاست سلامت صنعتی بلندمدت را تدوین کنند که به همۀ عوامل اجتماعی و فردی تعیینکنندۀ سلامت توجه کند.
عرب، قائد و مزینانی (1401) در مطالعهای به بررسی مقایسۀ تأثیر هزینههای بهداشت عمومی و خصوصی بر وضعیت سلامت کشورهای عضو گروه D-8، طی دورۀ 1995 تا 2020، و مدل دادههای پانلی پرداختند. نتایج مطالعه حاکی از تأثیر منفی و معنادار هزینههای بهداشت عمومی و خصوصی بر میزان مرگومیر نوزادان است؛ اما اثرگذاری هزینههای عمومی بیشتر از بخش خصوصی بوده است. به عبارتی تخصیص بودجۀ دولت به بخش بهداشت و درمان اثرگذاری بیشتری از بخش خصوصی در کاهش مرگومیر نوزادان دارد. بر این اساس، میتوان گفت افزایش هزینههای مراقبتهای بهداشتی عمومی پیشرفت بسیاری در بهبود سلامت و سرعت بخشیدن به اهداف توسعهای مربوط به کاهش مرگومیر نوزادان در این کشورها به ارمغان آورد.
عیسوی و مؤیدفرد (1400) روند بودجهای و شیوههای تأمین مالی بخش سلامت در ایران را بررسی کردند. این مطالعه از نوع کاربردی بود که با روش توصیفی انجام شد. برای گردآوری دادهها از روش اسنادکاوی در بازۀ زمانی برنامۀ ششم توسعه (بین سالهای ١٣٩٦ تا ١٤٠٠) استفاده شد. در این پژوهش، روند منابع بودجههای بخش سلامت شامل برنامههای محوری سلامت (پزشک خانواده و پروندۀ الکترونیک سلامت) و تغییرات منابع در مقایسه با تورم کل و تورم بخش بهداشت بررسی شد. نتایج نشان داد بهطور متوسط در حدود ٧٦ درصد منابع به بخش درمان اختصاص یافته است. روند تخصیص اعتبارات اختصاصی در سال ١٣٩٦ از حدود ٦٣ درصد به ٣۵ درصد در لایحۀ بودجۀ ١٤٠٠ رسیده است. تورم بخش بهداشت و درمان از تورم کل کمتر بوده و رشد اعتبارات توانسته تورم بخش بهداشت را در سالهای ١٣٩٦، ١٣٩٧ و ١٤٠٠ جبران کند. همچنین رشد اعتبارات از میزان تورم کل کشور در سالهای ١٣٩٦ و ١٤٠٠ بیشتر بوده است. مهمترین موانع در اعتبارات تخصیصیافته به بخش سلامت بهترتیب شامل ناپایداری، درمانمحور بودن اعتبارات، تخصیص ندادن منابع کافی، بیتوجهی به برنامههای پزشک خانواده و پروندۀ الکترونیک سلامت بود.
بابائی (1399) در این مطالعۀ توصیفی ـ تحلیلی به واکاوی تأثیر شاخصهای سلامت و متغیرهای کلان اقتصادی بر سطح امید به زندگی (مقایسۀ کشورهای درحالتوسعه و توسعهیافته با رویکرد دادههای پانلی) در بازۀ زمانی 2010 تا 2018 پرداختند. طبق یافتههای تحقیق آنها، در کشورهای درحالتوسعه نرخ تورم، بیکاری، مرگومیر و فقر غذایی تأثیر منفی بر شاخص امید بر زندگی دارد و تأثیر رشد اقتصادی، تحصیلات و مخارج بهداشتی بر این شاخص مثبت ارزیابی میگردد؛ اما با توجه به سطح معناداری متغیرهای تحصیلات و مخارج بهداشتی بر شاخص امید به زندگی، معنادار ارزیابی نمیشود. این امر ممکن است ناشی از پایین بودن سطح تحصیلات و مخارج تخصیصیافته به بهداشت در این کشورها باشد. همچنین در کشورهای توسعهیافته نرخ تورم، بیکاری، مرگومیر و فقر غذایی تأثیر منفی بر شاخص امید بر زندگی دارد و تأثیر رشد اقتصادی، تحصیلات و مخارج بهداشتی بر این شاخص مثبت ارزیابی میگردد؛ اما با توجه به سطح معناداری متغیرهای تحقیق تأثیر تورم و نرخ مرگومیر بر شاخص امید به زندگی معنادار ارزیابی نمیگردد. این امر ممکن است ناشی از پایین بودن نرخ تورم ومرگومیر در این کشورها باشد.
با اینکه در خصوص عوامل اثرگذار بر بخش سلامت پژوهشهای گوناگونی در داخل کشور انجام شده، نوآوری مطالعۀ حاضر تمرکز بر آثار چارکی سهم ثروتمندان و فقرا از ترکیب هزینههای عمومی و خصوصی بخش سلامت در رشد بخش تولید است که با توجه به شرایط اقتصادی کشور، بررسی موضوع حاضر با استفاده از مدل چارکی میتواند شکاف مطالعات قبلی در این حوزه را بهخوبی نشان دهد.
3. چارچوب نظری
رابطۀ بین هزینههای سلامت و رشد تولید به مدت طولانی مورد توجه محققان بوده است. این علاقه و توجه بسیاری از پژوهشگران را به بررسی موضوع با متغیرها، دورهها، گروههای کشور متفاوت و روشهای مختلف سوق میدهد. بنابراین، این مطالعات یافتههای متفاوتی را دربارۀ موضوع تحقیق نشان میدهند. موضوع مهم فعلی در بخش سلامت در کشورهای درحالتوسعه مربوط به میزان اتکای مناسب به بخش خصوصی و هزینههای خصوصی برای ارائۀ مراقبتهای بهداشتی است. طرفداران هزینههای کاربر و خصوصیسازی بیشتر ادعا میکنند که چنین اتکایی باعث صرفهجویی در بودجۀ عمومی و ارتقای کارایی به معنای مقرونبهصرفگی و پاسخگویی به ترجیحات مصرفکننده میشود (Pehlivan & Konate, 2021, pp. 348-360). در مقابل، مخالفان با دو استدلال پاسخ میدهند. اولین بحث کارایی و اثربخشی است؛ اینکه در گذشته در کشورهای درحالتوسعه، بخش دولتی در عرضۀ مراقبتهای بهداشتی موفق بوده است. دومین بحث عدالت است؛ بهدلیل اتکای آنها به توانایی پرداخت، بهعنوان معیار سهمیهبندی، هزینههای کاربر برای خدمات عمومی و خصوصیسازی اثرات منفی توزیعی خواهد داشت که احتمالاً بیشتر از هرگونه سود بهرهوری خواهد بود (Odhiambo, 2021, pp. 73-81). در ادامه به بررسی نظریات در این خصوص پرداخته خواهد شد.
3ـ1. نظریۀ رفاه کلاسیک در مقابل نظریۀ انتخاب عمومی
نظریۀ رفاه کلاسیک دیدگاهی هنجاری از آنچه دولت باید انجام دهد، عرضه میکند. نقش اصلی اقتصادی دولت اصلاح شکست بازار از طریق تأمین مالی کالاهای عمومی، یارانه دادن یا مالیات گرفتن از کالاهایی است که آثار خارجی (مثبت یا منفی) ایجاد میکنند و با جبران شکست بازار سرمایه یا بازار بیمه، علاوه بر این مباحث، چارچوبی تعیین میکنند که شرکت خصوصی در آن فعالیت خواهد کرد. با توجه به توزیع درآمد کشورها، اکثر اقتصاددانان معتقدند «حداکثر» رفاه اجتماعی به برابری و همچنین کارایی بستگی دارد. نظرات دربارۀ اینکه آیا یک «کارکرد رفاه اجتماعی» وجود دارد، توزیع «عادلانه» چگونه خواهد بود و آیا امکان جمعآوری ترجیحات مختلف برای رسیدن به اجماع در این مورد وجود دارد، بسیار متفاوت است. با این حال، با وجود این دوگانگی در مورد نقش بازتوزیعی دولت، اکثر اقتصاددانان توافق دارند که اگر قرار است بازتوزیع وجود داشته باشد، باید از غنی به فقیر باشد، نه برعکس (Mueller, 1982).
دیدگاه دوم که جدیدتر و کمتر خیرخواهانهتر از فعالیتهای دولت است، از نظریۀ انتخاب عمومی ناشی میشود که مدل مثبتی از آنچه دولت انجام خواهد داد، با این فرض که کارگزاران اصلی برای به حداکثر رساندن مطلوبیت فردی بهجای رفاه اجتماعی عمل میکنند، به ما ارائه میدهد. براساس این نظریه، سیاستمداران به دنبال به حداکثر رساندن کارایی نیستند، بلکه در پی افزایش شانس خود برای ماندن در قدرتاند. بوروکراتها (معتقد به مقررات و تشریفات اداری) به دنبال به حداکثر رساندن بودجۀ خود هستند و افراد از دولتها برای افزایش درآمد واقعیشان از طریق ایجاد موقعیتهای بازار محافظتشده و خدماترسانی مستقیم و نقلوانتقالات استفاده میکنند. سیاستمداران و احزاب سیاسی بهدلیل موانع ورود و اینکه در موقعیت شکل دادن و همچنین پاسخگویی به سلیقۀ مردماند، قدرت اختیاری دارند. در عین حال، تهدیدهای رقبای بالفعل یا بالقوه دامنۀ قدرت انحصاری آنها را محدود میکند. بنابراین انتخاب طبیعی در زندگی سیاسی، اقتصادی یا زیستی اتفاق میافتد. از نظر کل طیف موضوعات، که در میان آنها گروههای مختلف رأیدهندگان مبادلات متفاوتی دارند، سیاستمدارانی برای سیاستگذاری انتخاب میشوند که این مبادلات را بهدرستی ارزیابی میکنند و به گروههای تأثیرگذار در مورد موضوعاتی که برایشان برجستهتر است، آنچه را که میخواهند، میدهند (Birdsal, 1992). در جایی که دموکراسی وجود ندارد، اغلب فرایند مشابهی اتفاق میافتد، اما با اختیارات انحصاری، اختیارات بیشتر برای مقامات دولتی که بازار سیاسی را کنترل میکنند، در جریان است. در واقع در صورت رسیدن به مرز پارتو، گروههای بانفوذ سیاسی بهطور بالقوه یک کیک بزرگتر برای تصرف در اختیار خواهند داشت. مکانیسمهای جبرانی میتوانند وضعیت همه را بهتر کنند. مالیات میتواند بر برخی (گروههای کمتر اثرگذار) وضع شود و به برخی دیگر انتقال یابد. با این حال، تخصیص منابع ناشی از سیاست انتخاب عمومی بهدلایل زیر، اغلب ناکارآمد است.
3ـ1ـ1. نظریۀ پردۀ جهل
در زمینۀ اطلاعات ناقص، مردم ممکن است درجه و جهت توزیع مجدد را ندانند. اگر گروههای با درآمد پایین بدانند که «بازنده»اند، به احتمال زیاد بسیج میشوند و مخالفت با سیاستهای موجود را تحریک میکنند. بنابراین «سودآوران» از تداوم «پردۀ جهل» سود میبرند. فرض کنید کارآمدترین شکل بازتوزیع درآمد نیز آشکار باشد. در این صورت، کارایی با کاهش مقداری که بهطور بالقوه قادر به استخراج خواهند بود، هزینهای را به «برنده؛ گروههای با درآمد بالا یا ثروتمندان» تحمیل میکنند. بنابراین احتمالاً مکانیسمهای انتقال ناکارآمدی را انتخاب میکنند. معمولاً برخی از کالاهای خصوصی ممکن است بهصورت عمومی عرضه شوند و بیشازحد نیز عرضه شوند؛ زیرا آنها (برنده؛ گروههای با درآمد بالا یا ثروتمندان) ناآشکارا به نفع گروهی از افراد بانفوذ سیاسی عمل میکنند (Fiorina & Noll, 1978).
3ـ1ـ2. نظریۀ توهم مالی
اطلاعات ناقص و عدم قطعیت، رابطۀ بین ساختار یارانهای (مالیاتی) و مجموعهخدمات عمومی عرضهشده را احاطه کرده است. هرچند این موارد ممکن است جزء اجزای متقابل تعادل سیاسی بلندمدت باشند (مثلاً اگر منافع یک گروه افزایش یابد، بار مالیاتی آن نیز ممکن است زیاد باشد)، مالیاتها و خدمات ممکن است در کوتاهمدت مستقل از یکدیگر به نظر برسند (نوعی توهم مالی). در این صورت، برخی کالاهای عمومی یا شبهعمومی ممکن است کمبود عرضه داشته باشند؛ زیرا منافع آنها به افراد پراکنده و با نفوذ کمتر تعلق میگیرد و مشخص نیست که بتوان سهم مالیاتی برندگان (طبقات بالای جامعه) را متناسب با منافع آنها بهسمت بالا تنظیم کرد. بهطور مشابه، برخی کالاها ممکن است بیشازحد عرضه شوند؛ زیرا ذینفعان اصلی آنها از نظر سیاسی قدرتمنداناند و انتظار دارند از بار مالیاتی بالا بپرهیزند (Pommerehne & Schneider, 1978).
3ـ1ـ3. نظریۀ هزینههای بالای تأمین بخش عمومی
هزینههای واقعی کالاهای خصوصی تولیدشده در بخش عمومی ممکن است بالاتر از سطح حداقل باشد؛ زیرا دولت قوانین بوروکراتیک و تشریفات اداری (تا حدی بهعنوان جایگزین انگیزۀ سود) اعمال میکند و اغلب فاقد فشارهای رقابتی برای کارایی داخلی است (شاید به این دلیل که سیاستمداران مازاد تدارکات انحصاری را درو میکنند). رؤسای سازمانهای بوروکراسی که میخواهند اعتبار و امتیازاتشان را به حداکثر برسانند و اطلاعات بیشتری از سیاستمداران و شهروندانی که ظاهراً به آنها خدمت میکنند دارند، اغلب میتوانند با موفقیت برای بودجههای بزرگتر از آنچه برای تولید کمهزینه نیاز است، بحث کنند. علاوه بر این، تأمین بار مالیاتی تحریفکننده هزینههای غیربرنامهای کالاهای خصوصی تولید عمومی را نیز افزایش میدهد (Romer & Rosenthal, 1979).
3ـ1ـ4. نظریۀ رانتخواری
انحراف هزینههای کارآفرینی بهسمت برداشت مازاد از سازمانهای دولتی بهجای فعالیتهای بازار افزایشدهندۀ بهرهوری، مانع از کارایی و رشد بخش خصوصی میشود. بنابراین فعالیتهای رانتجویی باعث میشود منابع خصوصی و عمومی بهاشتباه تخصیص داده شود (Peltzman, 1976-1980). توزیع حاصل از درآمد واقعی احتمالاً به قدرت سیاسی و همچنین قدرت بازار بستگی دارد. البته قدرت سیاسی در جوامع مختلف و در طول زمان، بسته به اندازۀ گروههای مختلف تولیدکننده و مصرفکننده، ائتلافهای میان آنها و «قواعد بازی» بلندمدتی که برای تخصیص حق رأی وضع شدهاند (مثلاً از طریق قوانین اساسی)، متفاوت خواهد بود. با توجه به اینکه توزیع حق رأی معمولاً برابرتر از توزیع درآمد است، میتوان امید داشت تصمیمگیری سیاسی نسبتاَ برابر باشد. با این حال، افراد کمدرآمد اغلب رأی نمیدهند و قدرت اقتصادی نیز میتواند قدرت سیاسی را بخرد؛ مثلاً از طریق مشارکت در مبارزات انتخاباتی و خرید نفوذ رسانهای که آرای دیگران را شکل میدهد. از آنجا که گروههای تولیدکننده احتمالاً متمرکزتر و سازماندهیتر از گروههای مصرفکنندهاند، زیرا گروههای با درآمد بالا و متوسط عموماً از گروههای فقیرتر سخنگوتر و از نظر سیاسی فعالترند، و از آنجا که خطوط ارتباطی و تحرک اغلب در میان سازمانهای دولتی، رؤسای بوروکراسی آنها و صنایع یا حرفههای خصوصی که ظاهراً انتخابهای عمومی را منتفع میکنند قویتر است، بهطور مستقیم از سیاستهای اجراشدۀ دولت بیشتر نفع میبرند (Stigler, 1970-1971).
3ـ2. نظریۀ انتخاب عمومی در کشورهای درحالتوسعه
بیتردید دولتها نقش عمدهای در اجرای سیاستهای سلامت پس از جنگ و بهبودهای سلامتی از طریق مداخلات مستقیم، مانند ایمنسازی و کنترل سلامت، سرمایهگذاری عمومی در آموزش، بهداشت و بهبود ارتباطات و حملونقل، در کشورهای درحالتوسعه ایفا کردهاند. اما این سؤال مطرح میشود که آیا موفقیتهای گذشتۀ دولتها در اجرای سیاستهای سلامت و بهبود سلامت افراد جامعه و بهخصوص قشر فقیر برای آینده قابل حفظ است. در این بحث، استدلال میشود که براساس نظریۀ انتخاب عمومی، دلایل قوی برای تردید در سهم آیندۀ دولت وجود دارد. دستاوردهای گذشته از مخارجی حاصل شده که طیف وسیعی از جمعیت را به نفع خود برده است. با این حال، دستاوردهای آینده مستلزم هزینههای اضافی برای فقرا، تغییرات رفتاری در میان فقرا و در واقع حذف برخی جنبههای فقر است. اما، بهدلایلی که در بالا ذکر شد، بعید است دولتها بهطور نامتناسبی برای فقرا هزینه کنند و رفتار فقرا بعید است بهسرعت تغییر کند. ازاینرو نامحتمل است دستاوردهای گذشته در آینده ادامه یابد. این تنش بین فقیر و غنی با تنش بین پیر و جوان تشدید میشود. با افزایش سن جمعیت، مشخصات بیماری آن تغییر میکند و شیوع سرطان، بیماری قلبی و سایر بیماریهای دوران بزرگسالی و سالمندی افزایش مییابد (Feachem et al., 1992).
این واقعیت بهتنهایی باعث کاهش میزان بازگشت هزینههای بهداشت عمومی میشود، مگر اینکه این هزینهها همچنان برای پیشگیری از بیماریهای جوانان هزینه شود و بهشدت برای درمان بیماریهای افراد مسن مصرف نشود. بااینحال، نظریۀ انتخاب عمومی دوباره به ما میگوید که بعید است چنین شود. کودکان، مانند افراد مسنتر، رأی نمیدهند یا مشارکت سیاسی ندارند. علاوه بر این، والدین آنها بهطور نامتناسبی از گروههای کمدرآمد (جایی که میزان تولد بالاتر است) میآیند، درحالیکه افرادی که تا بزرگسالی و پیری زندگی میکنند، بهطور نامتناسبی از گروههای با درآمد متوسط و بالا هستند (که امید به زندگی بیشتری دارند و تا حدی از مراقبتهای بهداشتی بهتری برخوردار بودهاند). بنابراین اجرای سیاستهای سلامتی در آینده حفظ نخواهد شد.
3ـ3. سهم ثروتمندان و فقرا از برنامههای نظام سلامتی دولت
مهمترین موفقیت دولت در اجرای سیاستهای سلامتی در کشورهای درحالتوسعه از طریق برنامههای مبتنی بر فناوریهای جدید، برنامههای ایمنسازی مردم و کنترل بیماریهای بومی حاصل شده است. این برنامهها کالاهای عمومیای را عرضه میکردند که بهطور خودکار در دسترس همگاناند. در موارد دیگر (مثلاً ایمنسازی)، کالاهای شبهعمومی را عرضه میکردند که ظاهراً در دسترس همه است؛ اما در واقع دارای بخش خصوصی بزرگی است که برای مردم (معمولاً طبقات متوسط و بالا) که به احتمال زیاد این مزایا را درک و دریافت میکردند، سهمیهبندی میشد. این گروه راحتترین مشتری برای دسترسی و خدمتاند. ازاینرو چنین هزینههایی نرخ بازده بالا و همچنین حمایت سیاسی قوی دارد که در گروههای با درآمد پایین این حمایت کمتر است. بنابراین دولتها بسیار بیشتر از گذشته به تغییرات رفتاری، بهویژه در میان افرادی (یعنی فقرا و افراد بیسواد) که بیشترین مقاومت را در برابر چنین تغییراتی نشان دادهاند، گرایش دارند و هزینههای عمومی به طور خاص برای این گروهها کمتر است؛ زیرا این افراد از گروههای سیاسی خاصی حمایت نمیکنند و اجرای چنین سیاستهایی پرهزینهتر خواهد بود؛ از سوی دیگر بازده کمتری خواهد داشت و بهدلایل اقتصادی و سیاسی، بعید است اتخاذ شود و براساس برخی شواهد موجود، اجرای برنامههای سلامتی دشوارتر است (Suzan & Yaşar Dinçer, 2021, pp. 47-62). تداوم این تفاوتها نشان میدهد پیشرفت در اجرای برنامههای سلامتی در میان افراد بسیار فقیر و کمسواد نیازمند ابتکارات جدید و احتمالاً پرهزینهتر (از جمله کاهش فقر) از مواردی است که در گذشته دولتها موفق به اجرای برنامههای سلامتی کلی شدهاند؛ مگر اینکه هزینههای عمومی بهشدت بر فقرا متمرکز شود تا از عرضۀ خدمات بهداشتی شخصی با کیفیت خوب، نظیر برنامهریزی خانواده، مکملهای غذایی برای کودکان، مراقبتهای دوران بارداری و زایمان، آب سالم و استفادۀ صحیح از داروهای مؤثر (علیه عفونتهای تنفسی)، اطمینان حاصل شود. با این حال، برای مؤثر بودن چنین خدماتی، نهفقط این گروه از افراد باید بهراحتی در دسترس باشند، بلکه باید بهطور داوطلبانه توسط حامیانشان جستوجو، درک و استفاده شوند. چنین تغییر رفتاری تنها در صورتی اتفاق میافتد که هزینههای زمانی و مالی خدمات بهداشتی به فقرا کاهش یابد و یا دولت هزینههای بهداشتیاش را برای فقرا هدف قرار دهد و خدمات بهداشتی اولیه را در مناطق روستایی و محلههای شهری که فقرا در آن متمرکز شدهاند، بهراحتی در دسترس قرار دهد. بهدلایل اقتصادی و سیاسی که در بالا ذکر شد، چنین هدفگذاریای بعید مینُماید. بهطور مشابه، اطلاعرسانی به فقرا و تغییر عادات بهداشتی آنها (مثلاً در مورد تغذیه، بهداشت و رژیمهای دارویی) دشوار خواهد بود، مگر اینکه سطح تحصیلاتشان افزایش یابد که مستلزم هدفگذاری سنگین و به دور از هزینههای عمومی (آموزشی) برای فقراست. در واقع اگر فقرا به تسهیلات بهداشتی، آموزشی و آب سالم که بهطور چشمگیری بهبود یافتهاند و یارانههای زیادی دریافت میکردند دسترسی داشتند، پیشرفتهای زیادی در میزان برنامههای سلامتی آنها ایجاد میشد. با توجه به این مباحث، تداوم نرخهای بالای بهبود سلامت و بازتوزیع درآمد دست به دست هم میدهند و هر دو مورد مخالفت گروههای قدرتمندی را به همراه خواهند داشت که قصد حفظ وضعیت موجود بازتوزیعی را دارند (Olayiwola, Bakare-Aremu & Abiodun, 2021, pp. 130-155).
3ـ4. اثرگذاری شاخصهای بخش سلامت بر رشد بخش تولید
بهبود شاخصهای سلامت در ایران تابعی از قطعات پازل زیر است که تقریباً در تمام دنیا مشاهده میشود: افزایش جمعیت، پیر شدن جمعیت، شیوع بیشتر بیماریهای واگیر، تغییر الگوی بیماریها، افزایش رفاه اقتصادی و پوشش بیشتر خدمات بیمهای. از عوامل اثرگذار بر رشد بخش تولید، میتوان به بیکاری اشاره کرد. بیکاری نهفقط برای خود افراد، بلکه برای سایر اعضای خانواده نیز پیامدهای بسیاری دارد. بیکاری موجب از دست دادن منافع مالی و غیرمالی حاصل از اشتغال میشود که در این میان میتوان به کاهش درآمد خانواده و تنزل موقعیت اجتماعی و سلامت روانی اشاره کرد که هزینههای بسیاری را به جامعه تحمیل میکند (Whajah et al., 2019, pp. 225-240). همچنین بیکاری باعث کاهش کیفیت سرمایۀ انسانی میشود؛ زیرا با کاهش درآمد، افراد توانایی تأمین هزینههای بهداشت و سلامت را نخواهند داشت. میزان درآمد در دسترس افراد و نابرابری درآمدی از جمله تعیینکنندههای اجتماعی سلامتاند که بر رشد بخش تولید تأثیر میگذارند. بر این اساس، رشد بخش تولید با زیاد شدن درآمد افراد و افزایش نابرابری درآمدی، سلامت افراد جامعه را تحت تأثیر قرار میدهد. فلاکت (تورم و بیکاری) نیز از شاخصهای دیگری است که با اثرگذاری بر هزینههای سلامت خانوارها، بر رشد بخش تولید اثر میگذارد و افزایش آن نشاندهندۀ وضعیت نامناسب اقتصادی خانوارهاست و قطعاً در شرایط نامطلوب اقتصادی، توانایی برای پرداخت هزینههای سلامت پایین میآید (Giammanco & Gitto, 2022). از دیگر عوامل اثرگذار بر رشد بخش تولید کشورها، امید به زندگی است که هزینههای عمومی برای سلامتی از طریق تأثیر مثبت آن بر امید به زندگی، بهطور غیرمستقیم بر سطح درآمد سرانه تأثیر میگذارد. درآمد سرانۀ خانوارها بر میزان رضایت و امید به زندگی آنها و افزایش امید به زندگی بر رشد بخش تولید کشورها تأثیر میگذارد. اهمیت این موضوع از آن جهت است که با شناسایی عوامل مؤثر بر هزینۀ سلامت خانوارها، میتوان این عوامل را در برنامههای اقتصادی با بیان طرحهایی، کنترل و ساماندهی کرد که موجب کاهش هزینههای سلامت خانوار و در نهایت رشد و توسعۀ هرچه بیشتر بخش تولید کشور شود.
4. روش تحقیق
در مقالۀ حاضر به پیروی از مطالعات کانبای و کیرجا (2022)، پنگویی و دیگران (2022)، گیس (2022) و گلزار و احمد (2022)، به تبیین آثار چارکی سهم ثروتمندان و فقرا از ترکیب هزینههای عمومی و خصوصی بخش سلامت، در راستای سیاستهای کلی نظام سلامت در رشد بخش تولید،براساس مدل رگرسیون چارکی و برای دورۀ زمانی 1368 تا 1400 پرداخته شد. رگرسیون چارکی تکنیکی است که میتواند بر محدودیتهای یادشده غلبه کند. این مدل که از سوی کاونکر و باست در سال ۱۹۷۸ م معرفی شد، بهتدریج به روش جامعی برای تجزیهوتحلیل آماری مدلهای خطی و غیرخطی متغیرهای پاسخ، در زمینههای مختلف تبدیل شد. با استفاده از رگرسیون چارکی و برآورد یک خانواده از توابع چندک شرطی، شکلهای کاملتری از اثر متغیرهای توضیحی در تمام قسمتهای توزیع به دست میآید. انگیزۀ اصلی از بهکارگیری رگرسیون چارکی این است که با نگاهی دقیق و جامع در ارزیابی متغیر پاسخ، مدلی ارائه شود که امکان دخالت متغیرهای مستقل، نهفقط در مرکز ثقل دادهها، بلکه در تمام قسمتهای توزیع بهویژه در دنبالههای ابتدایی و انتهایی فراهم گردد، بدون اینکه با محدودیت مفروضات رگرسیون معمولی، ناهمسانی واریانس و حضور تأثیرگذار دادههای دورافتاده در برآورد ضرایب روبهرو شویم. در واقع رگرسیون چارکی تعمیم مفهوم یک چارک به چارک شرطی است، وقتی یک یا چند متغیر توضیحی وجود دارد. در مقایسه با روشهای رگرسیون کمینۀ مربعات که در آن برآورد توابع شرطی میانگین برپایۀ مینیمم کردن مجموع مربعات باقیماندهها انجام میشود، روشهای رگرسیون چارکی براساس مینیمم کردن نامتقارن قدر مطلق موزون باقیماندهها و با هدف برآورد توابع شرطی میانه و دامنۀ وسیعی از سایر توابع شرطی چارکی مطرح میگردد. علاوه بر ویژگیهای فوق، رگرسیون چارکی نسبت به حداقل مربعات معمولی، در حضور ناهمسانی واریانس قوی است. مدل مورد استفاده به شکل زیر است:
متغیر وابسته: GDP: رشد تولید ناخالص داخلی سرانه: افزایش تولید ناخالص داخلی رابطۀ مثبتی با افزایش مصرف کالا و خدمات منابع مراقبتهای بهداشتی و سلامتی دارد. اما برخی محققان معتقدند ممکن است افزایش GDP با افزایش استرس و در نتیجه شرایط سلامتی بدتری مواجه شود؛ چراکه ممکن است به رژیمهای با چربی و قند بالاتر، ماشینهای سریعتر (و در نتیجه ورزش کمتر) منجر شود. پس نمیتوان دربارۀ رابطۀ بخش سلامت با رشد GDP نظر قطعی داد. آمار مربوط به این متغیر از وبگاه سازمان جهانی بهداشت جمعآوری میشود.
متغیرهای مستقل: I1: نسبت هزینۀ 20 درصد ثروتمندترین به 20 درصد فقیرترین جمعیت (کل کشور (درصد))؛ I2: نسبت هزینۀ 40 درصد ثروتمندترین به 40 درصد فقیرترین جمعیت؛ I3: سهم 20 درصد فقیرترین جمعیت (کل کشور (درصد))؛ GG: هزینههای عمومی دولت در سلامت جامعه؛ PH: هزینههای خصوصی دولت در بخش سلامت، آمار مربوط به سهم دهکهای درآمدی از پایگاه مرکز آمار و دادههای مربوط به هزینههای عمومی و خصوصی دولت در سلامت جامعه از وبگاه بانک جهانی WDI جمعآوری میشود.
متغیرهای کنترلی مؤثر بر رشد تولید در چندکهای جمعیتی: EX: نرخ ارز واقعی به شکل زیر محاسبه میشود:
به گفتۀ ادواردز (1988)، بهطور سنتی چهار شاخص قیمت، بهعنوان کاندیداهای احتمالی برای تهیۀ نرخ ارز واقعی، براساس این تعریف پیشنهاد شده است: شاخص قیمت مصرفکننده (CPI) در داخل و خارج، شاخص قیمت تولیدکننده (PPI)، شاخص ضمنی و شاخص نرخ دستمزد. بسته به اینکه P و P* کدامیک از این شاخصها باشند، نرخ ارز واقعی در این تعریف قیمت نسبی سبدی از کالاهای خارجی به کالاهای مصرف داخلی یا سبدی از کالاهای تولید خارجی به کالاهای تولید داخلی خواهد بود. در این تحقیق، از شاخص PPI داخلی و خارجی استفاده شده است (دادههای مربوط به نرخ ارز واقعی ازوبگاه بانک جهانی WDI جمعآوری میشود). UNE: بیکاری؛ EDU: سرمایۀ انسانی (سطح تحصیلات): تأثیر آموزش در این تابع بسیار چشمگیر است، چراکه بر انتخاب شغل و رژیمغذایی مناسب و پرهیز از عادات ناسالم و بهصورت مستقیم بر کیفیت زندگی افراد به لحاظ سلامتی تأثیر میگذارد. رایجترین تعریف نرخ باسوادی عبارت است از: تعداد افراد باسواد به کل جمعیت ششساله و بالاتر. آمار مربوط به نرخ باسوادی از بانک مرکزی جمعآوری میشود؛ POP: رشد جمعیت (سالانه %): متغیر محیطی مورد استفاده در تحقیق، رشد جمعیت سالانۀ کشور است. این متغیر بهصورت بالقوه، هم تأثیر مثبت و هم تأثیر منفی بر سلامت دارد. از جنبۀ مثبت، رشد جمعیت اطلاعات سلامتی و دسترسی به خدمات مراقبتهای بهداشتیدرمانی را افزایش میدهد؛ از سوی دیگر علاوه بر بالا بودن هزینههای مراقبت درمان، رشد جمعیت سالانه با آلودگی زیستمحیطی و شلوغی همراه است که تأثیر منفی بر سلامت دارد؛ CAP: تشکیل سرمایۀ ثابت ناخالص (تولید ناخالص داخلی %)؛ INF: نرخ تورم بهصورت نرخ سالانۀ تورم در کشور تعریف و محاسبه میشود. دورۀ زمانی مطالعه نیز از سال 1368 تا 1400 را در بر میگیرد.
5. یافتههای تحقیق
5ـ1.آمارۀ توصیفی متغیرها
در این قسمت، شاخصهای توصیفی هریک از متغیرهای پژوهش بررسی میشود. متغیرهای مطالعه شامل رشد اقتصادی، نابرابری درآمد، هزینههای عمومی و خصوصی دولت در سلامت جامعه، نرخ ارز، نرخ تورم، نرخ بیکاری، نرخ باسوادی، نرخ رشد جمعیت و سرمایه است.
جدول 1. شاخصهای توصیفی متغیرها
متغیر حداقل حداکثر میانگین انحراف معیار
رشد تولید ناخالص داخلی سرانه 900/4- 482/10 8236/1 036/4
نسبت هزینۀ 20 درصد ثروتمندترین به 20 درصد فقیرترین جمعیت 56/6 28/10 80/8 06/1
نسبت هزینۀ40 درصد ثروتمندترین به 40 درصد فقیرترین جمعیت 71/3 09/5 55/4 39/0
سهم 20 درصد فقیرترین جمعیت (کل کشور (درصد)) 92/4 79/6 56/5 52/0
هزینههای خصوصی دولت در بخش سلامت 106/48 643/67 582/58 527/5
هزینههای عمومی دولت در سلامت جامعه 974/36 893/51 417/41 640/6
نرخ ارز 477/54 305/296 936/121 360/58
نرخ تورم 245/7 655/49 623/20 452/10
نرخ باسوادی 470/53 640/93 700/77 290/10
رشد جمعیت 093/1 777/2 371/1 348/0
نرخ بیکاری 1/9 7/13 268/11 041/1
سرمایه 005/22 799/35 922/28 715/3
براساس نتایج جدول 1، حداقل، حداکثر، میانگین و انحراف معیارو نرخ رشد تولید سرانه بهترتیب برابر با 9/4-، 482/10، 823/1 و 036/4 درصد است. همچنین حداقل، حداکثر، میانگین و انحراف معیارنسبت هزینۀ 20 درصد ثروتمندترین به 20 درصد فقیرترین جمعیت بهترتیب برابر با 56/6، 28/10، 80/8، 06/1 درصد است؛ به عبارتی میانگین هزینۀ 20 درصد ثروتمندترین جمعیت، 8/8 درصد بیشتر از 20 درصد فقیرترین جمعیت است. حداقل، حداکثر، میانگین و انحراف معیار هزینههای خصوصی دولت در بخش سلامت نیز بهترتیب برابر با 106/48، 643/67، 579/58 و 527/5 درصد از مخارج بهداشتی است. آمارههای توصیفی همۀ متغیرهای مطالعه در جدول 1 آمده است.
5ـ2. آزمون پایایی متغیرهای مطالعه
پیش از برآورد مدل، باید مانایی متغیرهای مورد استفاده در مدل تحقیق مورد آزمون قرار گیرد (نک: جدول 2).
جدول 2. نتایج آزمون ریشۀ واحد
متغیر سطح تفاضل مرتبۀ اول وضعیت
مقدار آمارهسطح معناداریمقدار آمارهسطح معناداری
GDP رشد تولید ناخالص داخلی سرانه 321/4- 0019/0 - - I(0)
I1 نسبت هزینۀ20 درصد ثروتمندترین به 20 درصد فقیرترین جمعیت 087/2- 5323/0 404/5- 000/0 I(1)
I2 نسبت هزینۀ40 درصد ثروتمندترین به 40 درصد فقیرترین جمعیت 149/2- 4997/0 7001/5- 000/0 I(1)
I3 سهم 20 درصد فقیرترین جمعیت (کل کشور (درصد)) 998/1- 5792/0 863/4- 002/0 I(1)
PH هزینههای خصوصی دولت در بخش سلامت 289/1- 6217/0 648/4- 000/0 I(1)
GG هزینههای عمومی دولت در سلامت جامعه 220/1- 6527/0 775/4- 000/0 I(1)
EX نرخ ارز 50/2- 3254/0 940/3- 022/0 I(1)
INF نرخ تورم 828/2- 1982/0 523/5- 000/0 I(1)
EDU نرخ باسوادی 135/4- 0157/0 - - I(0)
POP رشد جمعیت 516/2- 122/0 472/6- 000/0 I(1)
UNE نرخ بیکاری 078/3- 1289/0 780/4- 003/0 I(1)
CAP سرمایه 349/2- 1639/0 954/5- 000/0 I(1)
براساس نتایج جدول 2، متغیرهای رشد اقتصادی و نرخ باسوادی در سطح ماناست و درجۀ انباشتگی صفر دارد و متغیرهای نسبت هزینۀ 20 درصد ثروتمندترین به 20 درصد فقیرترین جمعیت، نسبت هزینۀ 40 درصد ثروتمندترین به 40 درصد فقیرترین جمعیت، سهم 20 درصد فقیرترین جمعیت (کل کشور (درصد))، هزینههای خصوصی و دولتی در بخش سلامت، نرخ ارز، نرخ تورم، رشد جمعیت، نرخ بیکاری و سرمایه در سطح ناماناست و درجۀ انباشتگی یک دارد؛ زیرا بعد از یک مرتبه تفاضلگیری، مانا شده است. لازم است ذکر شود که برای تخمین مدل، حالت تفاضل، متغیرهایی که با یکبار تفاضلگیری پایا شدهاند، وارد مدل نهایی تخمین شدهاند.
5ـ3. نتایج آزمون همانباشتگی
در اغلب مطالعات سریهای زمانی، وجود ریشۀ واحد در متغیرهای سریهای زمانی ممکن است به برآورد رگرسیون کاذب منجر شود و ازاینرو نتایج قابل اتکا نباشد. علاوه بر این، پیششرط تخمین مدل برای بررسی وجود رابطۀ بلندمدت این است که متغیرها جمعی از درجۀ دو نباشند؛ لذا لازم است پیش از برآورد ضرایب بلندمدت، وضعیت درجۀ جمعی متغیرها بهصورت دقیق مشخص شود. در مطالعۀ حاضر با توجه به اینکه، بعضی متغیرها پایا در سطح و بعضی با یکبار تفاضلگیری پایا شدهاند، از آزمون باند تست برای بررسی وجود یا فقدان روابط بلندمدت استفاده شده است.
جدول 3. آزمون همانباشتگی برای بررسی وجود روابط بلندمدت
مدل آماره F I(0)کرانه I(1) کرانه
10%5%1%10%5%1%
GDP 598/11 45/2 86/2 74/3 52/3 01/4 06/5
فرض صفر آزمون باند تست فقدان روابط بلندمدت و فرض جایگزین وجود روابط بلندمدت است. طبق نتایج آزمون در جدول 3، چون آمارۀ F محاسباتی آزمون باند تست از کرانۀ بالا I(1) حتی در سطح 1 درصد بزرگتر است، فرضیۀ H0 رد میشود و رابطة بلندمدت بین متغیرهای مدل وجود دارد.
5ـ4. نتایج تخمین الگو به روش رگرسیون چارکی
در این بخش، از طریق رگرسیون چارکی، توزیعهای احتمالی مشروط رشد تولید استخراج و آثار چارکی سهم ثروتمندان و فقرا از ترکیب هزینههای عمومی و خصوصی بخش سلامت در این توزیعات بررسی میشود. این بخش بهطور خاص بر شناسایی اثرات ترکیب هزینههای عمومی و خصوصی بخش سلامت، نرخ ارز، نرخ تورم، نرخ باسوادی، رشد جمعیت ونرخ بیکاری در دامنۀ چپ و راست توزیع رشد بخش تولید تمرکز دارد. نتایج تخمین الگو به روش پانل چارکی در جدول 4 گزارش شده است.
جدول 4. نتایج ضرایب بلندمدت مدل به روش چارکی
Q-Reg (25)Q-Reg (50)Q-Reg (75)Q-Reg (95)
ضریب سطح احتمالضریب سطح احتمالضریب سطح احتمالضریب سطح احتمال
C 0.728923 0.0000 0.471354 0.0245 0.483293 0.0406 0.681709 0.0785
I1 0.010732- 0.6606 0.075002- 0.1467 0.381348- 0.0870 0.220084- 0.0000
I2 0.048494- 0.9290 0.116128- 0.2619 0.159135- 0.0006 0.555238- 0.0297
I3 0.127757- 0.3918 0.035304- 0.7742 0.158344- 0.0000 0.454549- 0.0000
PH 0.023874 0.0353 0.187635 0.0019 0.513980 0.0002 0.959732 0.0000
GG 0.089278 0.0015 0.343316 0.0092 0.644693 0.0016 0.758251 0.0000
EX 0.059458- 0.0000 0.105791- 0.0582 0.409432- 0.0694 0.451519- 0.0000
INF 0.016501- 0.0735 0.153268- 0.0300 0.317564- 0.0040 0.350640- 0.0000
EDU 0.097525 0.0594 0.350123 0.0770 0.633554 0.0000 0.529679 0.0000
POP 0.083022 0.0000 0.428519 0.0000 0.652340 0.0000 0.524031 0.0000
UNE 0.350640- 0.0000 0.425870- 0.0000 0.333360- 0.0003 0.465008- 0.0000
CAP 0.058550 0.0157 0.085939 0.0933 0.210418 0.0274 0.652340 0.0000
چنانکه نتایج و تخمین مدل رگرسیون چارکی در جدول 4 نشان میدهد، در چارکهای (پایین) اول و دوم، هزینههای خصوصی دولت در بخش سلامت، هزینههای عمومی دولت در بخش سلامت جامعه، نرخ باسوادی، رشد جمعیت و سرمایۀ ثابت ناخالص بر رشد بخش تولید اثر مثبت دارد و از چارکهای سوم و چهارم به بعد شدت تأثیرگذاری آن برای متغیرهای هزینههای خصوصی و عمومی دولت در سلامت و نرخ باسوادی افزایش و برای متغیر رشد جمعیت کاهش مییابد. به عبارتی شاخصهای مطالعه در چارک اول (Q25) و دوم (Q50)، با رشد بخش تولید همبستگی زمانی مثبت دارد. سپس با دور شدن مؤلفههای تأخر و حرکت بهسمت چارک سوم (Q75) و چهارم (Q95)، همبستگی بین هزینههای خصوصی و عمومی دولت در سلامت، نرخ باسوادی و سرمایۀ ثابت ناخالص با رشد بخش تولید افزایش مییابد. به عبارتی در چارکهای بالای جامعه، افزایش هزینههای سلامتی و افزایش باسوادی به افزایش رشد تولید منجر شده است؛ بهطوری که یک واحد افزایش در نرخ باسوادی در چارک اول (Q25) و دوم (Q50)، رشد تولید ناخالص داخلی سرانه را به اندازۀ 09/0 و 35/0 واحد و در چارک سوم (Q75) و چهارم (Q95)، به اندازۀ 63/0 و 52/0 واحد افزایش داده است.
همچنین مطابق نتایج جدول 4، نسبت هزینۀ 20 درصد ثروتمندترین به 20 درصد فقیرترین جمعیت، نسبت هزینۀ 40 درصد ثروتمندترین به 40 درصد فقیرترین جمعیت و سهم 20 درصد فقیرترین جمعیت (کل کشور (درصد)) در چارک اول (Q25) و دوم (Q50) بر رشد تولید ناخالص داخلی سرانه اثر معنادار ندارد و در چارک سوم (Q75) و چهارم (Q95)، این اثر بر رشد تولید ناخالص داخلی سرانه منفی و معنادار است و با افزایش نسبت هزینۀ ثروتمندان به فقیران در چارکهای بالای جامعه، رشد بخش تولید با سرعت بالاتری کاهش مییابد؛ بهطوری که یک واحد افزایش در نسبت هزینۀ 20 درصد ثروتمندترین به 20 درصد فقیرترین جمعیت در چارک سوم (Q75) و چهارم (Q95)، رشد تولید ناخالص داخلی سرانه به اندازۀ 38/0 و 22/0 واحد کاهش مییابد. افزایش نرخ ارز، نرخ تورم و نرخ بیکاری نیز به کاهش رشد تولید ناخالص داخلی سرانه منجر میشود.
برخورداری افراد از سطوح بالای آموزشی، افزایش جمعیت، نرخ بالای بیکاری و تورم علاوه بر تأثیر بر میزان درآمد و توزیع درآمد آنان، میتواند بر کیفیت زندگیشان نیز مؤثر باشد و از این طریق سبب بهبود یا بدتر شدن وضعیت سلامتی و در نتیجه افزایش یا کاهش رشد تولید ناخالص داخلی سرانۀ آنها در جامعه شود که نتایج در همۀ چارکهای جامعه گویای این مطلب است. بررسی روند زمانی متغیرهای مورد مطالعه نشان میدهد در سالهای وقوع انقلاب اسلامی و متعاقب آن جنگ تحمیلی که محدود شدن روابط اقتصادی ایران با سایر کشورهای جهان را در پی داشت، باعث شد رشد تولید ناخالص داخلی سرانه در آن سالها، بهشدت افت کند و نرخهای منفی را تجربه نماید. در سالهای بعد از جنگ تحمیلی، ادامه یافتن تحریمها در کنار سوءمدیریتهای اقتصادی، باعث کاهش نرخ رشد تولید سرانۀ اقتصاد ایران شد. در سالهای ١٣٧٠ تا ١٤٠٠، نرخ تورم همواره مثبت و پُرنوسان و در بیشتر سالها دورقمی بود و اوج آن در میانۀ دهه هفتاد و آن هم بهدلیل اتخاذ سیاستهای تعدیل اقتصادی از سوی دولت وقت بود. نرخ رشد جمعیت، بعد از رکورد ٩٣/٣ درصد در سال ١٣٦٤، روند کاهشی تقریباً باثباتی داشته است. هزینههای خصوصی دولت در بخش سلامت وضع مناسبی نداشته است. ضعف ساختاری بخش تولید در کنار تشدید روند تحریمهای اقتصادی (محدودیت صادرات نفتی و غیرنفتی و همینطور کاهش ورود واردات کالاهای واسطهای و کاهش درآمدهای ارزی)، فزونی تقاضا بهدلیل افزایش جمعیت جوان و نرخهای تورم مهارنشده، پیامدی غیر از افزایش بیرویۀ واردات (کالاهای مصرفی) برای اقتصاد ایران به بار نمیآورد. لذا نرخ ارز، نرخ تورم و هزینههای خصوصی و دولتی در بخش سلامت در کشورمان همسو حرکت نمیکنند.
از طرفی با افزایش نرخ باسوادی و بهتبع آن افزایش آگاهیهای عمومی، افراد میتوانند نقش مؤثرتری در جامعه داشته باشند و از این طریق درآمد بیشتری کسب کنند. لذا برخورداری افراد از سطوح بالای آموزشی، علاوه بر اثربخشی در میزان درآمد آنان، میتواند بر کیفیت زندگیشان نیز مؤثر باشد و از این طریق سبب بهبود وضعیت سلامتی و در نتیجه افزایش رشد تولید سرانه در جامعه شود. به نظر میرسد برقراری رابطۀ تئوریک مناسب بین متغیرهای مورد بحث در کشورمان، بیش از آنکه تحت تأثیر سیاستهای اقتصادی دولت باشد، تابع تغییرات اساسی در ساختار و شرایط سیاسی است. بهرغم تلاش و برنامهریزی برای دستیابی به سطوح بالای توسعه، توجه و برنامهریزی لازم در جهت بهبود هزینههای خصوصی و دولتی در بخش سلامت صورت نگرفته است و عدم توجه لازم و کافی به این امر در برنامهریزی رشد اقتصادی در کشور میتواند توسعۀ همهجانبه و عدالت اجتماعی را بهویژه در حوزۀ سلامت با مشکل مواجه کند و در بلندمدت آثار زیانباری در فرایند رشد اقتصادی کشور از خود بر جای بگذارد.
نتایج مطالعۀ حاضر با یافتههای پژوهشهای گلزار و احمد (2022)، پنگویی و دیگران (2022)، راغوپاتی و راغوپاتی (2022)، افقه و دیگران (1399) و رضاقلیزاده و آقایی (1397) همسو و با نتایج تحقیقات کانبای و کیرجا (2022) ناهمسوست.
6. نتیجه
هدف از پژوهش حاضر تبیین آثار چارکی سهم ثروتمندان و فقیران از ترکیب هزینههای عمومی و خصوصی بخش سلامت در راستای سیاستهای کلی نظام سلامت در رشد بخش تولید با بهکارگیری روش رگرسیون چارکی، طی دورۀ زمانی دادههای سالانۀ 1368 تا 1400، بود. مطابق نتایج، افزایش نسبت هزینۀ ثروتمندان به فقیران در چارکهای بالای جامعه، رشد بخش تولید را با سرعت بالاتری کاهش میدهد. همچنین در چارکهای بالای جامعه، افزایش هزینههای عمومی و خصوصی سلامتی و افزایش باسوادی به افزایش رشد تولید منجر شده است. به عبارتی در پژوهش حاضر، روابط بین سهم ثروتمندان و فقیران از هزینههای سلامت بخش دولتی و خصوصی با رشد تولید سرانه بیان شد. با این حال، تفاوت در ساختار اقتصادی و تفاوت در نظام سلامت کشورها، رابطۀ بین متغیرهای پژوهش را براساس کشورهای مختلف تغییر میدهد. از نظر شباهت، وجود آثار چشمگیر از مخارج سلامت بخش عمومی بر رشد تولید سرانه نشان میدهد جایگاه مردم ایران در بخش سلامت اهمیت دارد؛ زیرا درآمد سرانه در کشور ایران در طبقهبندی متوسط یا کمدرآمد قرار دارد. در چنین حالتی، تغییر در درآمد سرانه، مخارج بهداشت عمومی را تحت تأثیر قرار میدهد. بااینحال، همانطور که در یافتههای مقاله بیان شد، این اثرگذاری بر رشد بخش تولید از سوی مخارج عمومی سلامت بیشتر از مخارج خصوصی سلامت است. سیاستگذاران اقتصادی باید سرمایهگذاریهای بهداشت عمومی خود را بهطور دقیق و بهگونهای انجام دهند که بدون هیچ انگیزۀ سود بهدست هر شهروندی برسد. با وجود این، هدف اصلی سرمایهگذاریهای خصوصی در بخش سلامت، سود است. با توجه به حساسیت موضوع، مردم باید قدرت نظارتی جدی بر بخش خصوصی در این زمینه داشته باشند. اگرچه سرمایهگذاران خصوصی برای کسب سود به بخش سلامت نگاه میکنند، سیاستگذاران اقتصادی باید یک سیستم نمونه برای سرمایهگذاریهای خصوصی سلامت ایجاد کنند که جایگزینی برای سرمایهگذاریهای سلامت عمومی باشد. علاوه بر این، یکی از تبعات خارجی مثبت این وضعیت این است که افزایش هزینههای بخش خصوصی سلامت بر افزایش فرصتهای شغلی جدید نیز تأثیر میگذارد. از سوی دیگر با افزایش هزینههای بهداشتی، سطح توسعه در کشور نیز افزایش خواهد یافت.
ملاحظات اخلاقی
حامی مالی: این مقاله حامی مالی ندارد.
مشارکت نویسندگان: تمام نویسندگان در آمادهسازی این مقاله مشارکت کردهاند.
تعارض منافع: بنا به اظهار نویسندگان، در این مقاله هیچگونه تعارض منافعی وجود ندارد.
تعهد کپیرایت: طبق تعهد نویسندگان، حق کپیرایت (CC) رعایت شده است.
