تأثیر فرسودگی شغلی ناشی از فشار کاری بر کمبود پرستار در بیمارستان‌های ایران با توجه به سیاست‌های کلی سلامت

نوع مقاله: پژوهش کاربردی

نویسندگان

1 عضو هیات علمی-معاون اداری و مالی دانشگاه علوم اقتصادی

2 کارشناسی ارشد اقتصاد از دانشگاه علوم اقتصادی

چکیده

(صحت مطالب مقاله بر عهده نویسنده است و بیانگر دیدگاه مجمع تشخیص مصلحت نظام نیست) 
سیاست‌های کلی سلامت بر افزایش کیفیت، ایمنی خدمات و مراقبت‌های سلامت با استقرار و ترویج نظام حاکمیت بالینی و تعیین استانداردها تاکید دارد. در شرایط کنونی بیمارستان‌های ایران با کمبود پرستار و بحران منابع انسانی مواجه‌‌اند. پایین بودن نرخ استخدام نسبت به نرخ بازنشستگی در سال‌های گذشته موجب کمبود نیروی پرستار در بیمارستان‌ها شده است. از سوی دیگر فرسودگی شغلی ناشی از فشار کاری، موجب افزایش تمایل پرستاران به تغییر شغل یا ترک خدمت و تشدید کمبود منابع انسانی در بیمارستان‌ها می‌شود. بنابراین مساله کمبود پرستار تنها تحت تاثیر متغیرهای بیرونی نیست بلکه بازخوردهای تقویتی درون سیستم نیز موجب تشدید مساله می‌شود. شبیه‌سازی مساله با استفاده از مدل‌سازی پویایی‌های سیستم، نشان می‌دهد با ادامه روند فعلی، مشکل کمبود پرستار در بیمارستان‌ها در سال‌های اینده نیز وجود خواهد داشت. دو عامل افزایش تعداد تخت‌های بیمارستانی و محدود‌بودن نرخ استخدام، از جمله مواردی است که تامین نیروی پرستار کافی در بیمارستان‌ها را دشوار می‌سازد.برای فراهم نمودن تعداد کافی پرستار در بیمارستان‌ها، با استفاده از شبیه‌‌سازی پیشنهاد می‌شود: تعداد مطلوب پرستار در بیمارستان‌ها افزایش یابد، زمان استخدام پرستاران کاهش یابد و نرخ استخدام پرستاران تا حد امکان افزایش یابد.  آموزش نیروی انسانی و فراهم نمودن نیروی پرستاری مورد نیاز جهت کار در بیمارستان‌ها در زمان مناسب، مساله‌ای است که تصمیم‌گیران و مدیران بایستی بدان توجه کافی داشته باشند.    سیاست‌های کلی سلامت بر افزایش کیفیت، ایمنی خدمات و مراقبت‌های سلامت با استقرار و ترویج نظام حاکمیت بالینی و تعیین استانداردها تاکید دارد. در شرایط کنونی بیمارستان های ایران با کمبود پرستار و بحران منابع انسانی مواجه اند. پایین بودن نرخ استخدام نسبت به نرخ بازنشستگی در سال های گذشته موجب کمبود نیروی پرستار در بیمارستان ها شده است. از سوی دیگر فرسودگی شغلی ناشی از فشار کاری، موجب افزایش تمایل پرستاران به تغییر شغل یا ترک خدمت و تشدید کمبود منابع انسانی در بیمارستان ها می شود. بنابراین مساله کمبود پرستار تنها تحت تاثیر متغیرهای بیرونی نیست بلکه بازخوردهای تقویتی درون سیستم نیز موجب تشدید مساله می شود. شبیه سازی مساله با استفاده از مدل‌سازی پویایی‌های سیستم، نشان می دهد با ادامه روند فعلی، مشکل کمبود پرستار در بیمارستان ها در سالهای اینده نیز وجود خواهد داشت. دو عامل افزایش تعداد تخت های بیمارستانی و محدود بودن نرخ استخدام، از جمله مواردی است که تامین نیروی پرستار کافی در بیمارستان ها را دشوار می سازد.برای فراهم نمودن تعداد کافی پرستار در بیمارستان‌ها، با استفاده از شبیه سازی پیشنهاد می شود: تعداد مطلوب پرستار در بیمارستان ها افزایش یابد، زمان استخدام پرستاران کاهش یابد و نرخ استخدام پرستاران تا حد امکان افزایش یابد.  آموزش نیروی انسانی و فراهم نمودن نیروی پرستاری مورد نیاز جهت کار در بیمارستان ها در زمان مناسب، مساله ای است که تصمیم گیران و مدیران بایستی بدان توجه کافی داشته باشند.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


عنوان مقاله [English]

General Health Policies and The effect of burnout by overworks on the shortage of nurses in Iranian hospitals

نویسندگان [English]

  • Hassan Rangriz 1
  • seyede zahra moosavi 2
2 university of economic sciences
چکیده [English]

The general health policies focuses on increase of quality and safety of services and health care using and developing clinical governance system and and setting standards. Iranian hospitals are confronted with the shortage of nurses and human resource crisis. Lower hiring rate than retirement in the previous years have caused the shortage of nurses in hospitals. Burning out of nurses by overworks increase their willingness change or leave the job which consequently increase human resource problem in hospitals. Therefore, not only exogenous factors affect scarcity of nurses but also endogenous feedbacks change the situation for the worse. The simulation model using system dynamics method shows that with the current trend the shortage of nurses in hospitals will continue in the coming years. Increasing hospital beds and hiring limitations are factors which create difficulties in providing adequate number of nurses in hospitals.To keep sustain level of nurses in hospitals the following policies are implicated from simulation model: desired number of nurses should be increased, the delay between retirement and hiring should be decreased and the hiring rate should be increased as possible. In addition, human resource training and provision of required number of nurses at the right time should be considered by managers and policy makers.

کلیدواژه‌ها [English]

  • burnout
  • system dynamics
  • human resource crisis

مقدمه

  اهمیت منابع انسانی بخش بهداشت و درمان و نقش کلیدی آن در حفظ و توسعه سلامت جامعه مورد توافق تمامی دست­اندرکاران این حوزه می­باشد. کمیت و کیفیت منابع انسانی از عوامل مهم تاثیرگذار بر سرعت و هزینه ارائه خدمات و کیفیت خدمات بهداشتی و سلامتی به­شمار می­رود. در مورد پیامدهای ناشی از کمبود منابع انسانی بسیار بحث شده و داشتن تعداد کافی منابع انسانی هم­چنان یکی از سیاست­های مورد توجه بخش بهداشت و درمان است.

متوسط جهانی نسبت نیروی پرستار به تعداد تخت­های بیمارستانی 56/2 است. این رقم در کشورهای استرالیا، امریکا و کانادا به 7/6 الی 7 می­رسد. در ایران، در پایان برنامه چهارم توسعه(سال1388) این نسبت در مراکز درمانی زیر نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 53/0 بود.

نسبت فوق نشان­ می­دهد بیمارستان­های ایران با کمبود پرستار و بحران منابع انسانی مواجه­اند. این امر بر کیفیت خدمات ارائه شده اثر نامطلوبی نهاده است و مشکلاتی در خدمت­رسانی به بیمار، کیفیت مراقبت و هزینه­های درمانی ایجاد کرده است.

کمبود پرستار طی برنامه چهارم توسعه و قبل­تر اتفاق افتاد که به ازای هر دو پرستار بازنشسته، یک پرستار استخدام شد. هر چند، آمارها حاکی از افزایش تعداد پرستاران و افزایش نسبت پرستار به تخت می­باشد، اما  با پیچیده­تر­شدن اعمال جراحی و خدمات درمانی، ساعات مراقبت افزایش یافته و نیاز به خدمات پرستاری بیشتر شده است.

از سوی دیگر، کمبود پرستار منجر به اضافه کاری اجباری پرستاران، افزایش حجم و ساعات کاری آنان و به تبع آن خستگی و فرسودگی شغلی و تمایل به ترک خدمت می­شود. مطالعات حاکی از آن است که فرسودگی شغلی به طور واضح و شفافی بر بدنه جامعه پرستاری ایران سایه افکنده است و حجم کاری زیاد از مهمترین عوامل تاثیر گذار بر آن است. افزایش ساعات کار بیش از هشت ساعت در روز به طور معنی­داری موجب فرسودگی عاطفی در پرستاران می­گردد.(ستوده اصل، بختیاری،1385)

حجم زیاد کار و ساعات طولانی آن، زمینه­ای برای عدم­تمایل پرستاران به ادامه کار یا اشتغال در این حرفه  و در نتیجه تشدید مساله کمبود پرستار ایجاد کرده است که به موارد زیر می­توان اشاره کرد:

1)    بر اساس مصاحبه انجام شده با مدیران و کارشناسان سازمان نظام پرستاری، آسیب­های شغلی ناشی از فشار کاری نظیر میگرن، سردرد، کمردرد، پادرد، واریس، اضطراب و افسردگی در بین پرستاران بسیار شایع است و منجر به بازنشستگی پیش از موعد و ترک شغل آنان می­شود. در پژوهشی که توسط سازمان نظام پرستاری انجام شد، مشخص شد که پرستاران پس از 12 سال کار، به یکی از آسیب­های شغلی دچار می­شوند.

2)    زمانی­که قانون بازنشستگی پیش از موعد اجرا شد، بسیاری از پرستاران باسابقه به علت سختی کار و درآمد پایین آن تقاضای بازنشستگی پیش از موعد داشتند.

3)    از دیگر پیامدهای فشار کاری پرستاران در ایران، مهاجرت آن­هاست. هر سال تعدادی از پرستاران به کشورهایی چون کانادا و استرالیا مهاجرت می­کنند تا شرایط کاری بهتر و درآمد بالاتری داشته باشند.

4)    اشتغال به حرفه­های غیر پرستاری به دلیل مشغله کمتر و شرایط کاری بهتر نیز در بین پرستاران رایج است. بر اساس آمار اعلام شده توسط سازمان نظام پرستاری در مهرماه سال 1390 حدود 10000 پرستار در شغل­های غیر­پرستاری مشغول به کار هستند.

5)       در مواردی نیز پرستاران خانه نشینی را به کار سخت ترجیح می­دهند.

6)       بنابراین علاوه بر عوامل بیرونی که موجب کمبود پرستار می­شود، متغیرهای درونی نیز در کاهش تعداد پرستاران نقش دارند.

مشاهده وضعیت موجود و بررسی پژوهش­های انجام یافته در حوزه کمبود پرستار و فرسودگی شغلی پرستارارن بیان­گر خلاء ونیاز به پژوهش در این حوزه است. از این­رو مساله مورد توجه در این پژوهش بررسی تاثیر فرسودگی شغلی ناشی از فشار کاری پرستاران بر کمبود پرستار در بیمارستان­های ایران است که با روش پویایی­های سیستم انجام خواهد شد.پویایی­های سیستم روش مناسبی جهت شناخت این مساله و لایه­های زیرین آن است. بر این اساس پژوهشگر امیدوار است با بررسی فرسودگی شغلی و بحران منابع انسانی در حد توان خود این خلاء را پر نموده و ضمن انجام تحقیقی نو، با ارائه مدل کاربردی با استفاده از روش پویایی­های سیستم، در جهت بهبود وضعیت موجود پرستاران بیمارستان­ها اقدام نماید.

 

  1. مبانی نظری تحقیق

واژه فرسودگی شغلی نخستین بار در بین مردم توسط کارمندان بخش خدمات در توضیح استرس شغلی مزمن به کار برده شد. زمانی­که کارمندان احساس خستگی روحی، کمبود انرژی و تمایل به ترک شغل داشتند. این مفهوم در سال 1970 توسط دو محقق امریکایی به نام­های هربرت فردنبرگر[1] و کریستینا مسلچ[2] که مستقل از هم کار می­کردند معرفی شد. بنابراین مفهوم فرسودگی شغلی از مشاهدات به دست آمده است و از منابع نظری به دست نیامده است. از سال 1970 تاکنون بیش از 5500کتاب و مقاله در مورد فرسودگی شغلی منتشر شده است.

در مطالعه گسترده ای که توسط اسکافلی[3]و انزمان[4] در سال 1998 انجام شد، نتیجه گرفته شد که فرسودگی شغلی پدیده­ی جدیدی نیست و ریشه در گذشته دارد، اما به دلیل شرایط خاص و وجود برخی عوامل در سال 1970 کشف شد و به عنوان استرس کاری مزمن بین کارکنان حرفه­های خدماتی شناخته شد.

مطالعات انجام شده در خصوص فرسودگی شغلی را می­توان به سه دسته تقسیم نمود:

دسته اول از سال 1970 تا اواسط 1980است. دراین دوره مطالعات موردی[5] انجام شد و برخی عوامل ایجادکننده فرسودگی شغلی نظیر علل فردی (مانند تعهدات بیش از حد ، انتظارات غیر واقعی)، علل غیر­فردی[6] (مانند عدم تعادل بین منابع کارکنان و نیازهای مشتری)، نتایج کار احساسی[7](مانند کیفیت و کمیت کار عاطفی) و عوامل سازمانی(مانند مقدارکار خواسته شده،کمبود کنترل، کمبودحمایت) شناخته شد.

دسته دوم از اواسط 1980 تا اواخر 1990 است. در طول این دوره بیش از 1000 مطالعه در مورد فرسودگی شغلی انجام شد که اغلب آن­ها مطالعات مقطعی[8] بود و بنابراین امکان استنتاج و کشف روابط علت ومعلولی وجود نداشت. در یک متاآنالیز از این مطالعات، مشخص شد که کار احساسی به همراه مشکلات سازمانی با سطح بالای فرسودگی شغلی همراه است.(زپف[9]،2002)

دسته سوم مطالعات از اواخر 1990 تا کنون می­باشد. اغلب پژوهش های  انجام شده در این دوره، طولی [10] است. از این میان، تنها برخی مطالعات در خصوص علل ابتلا به فرسودگی شغلی است که شامل شرکت­کنندگانی از گروه­های شغلی متنوع یا شامل دوره­ای بیش از یک سال می­باشد. یافته­های این مطالعات حاکی از آن است که حجم بالای کار، نیازهای عاطفی زیاد، عدم تعادل در توقعات شغلی، عدم حمایت اجتماعی موجب خستگی عاطفی می­شود.

در مجموع می­توان گفت که تحقیقات فرسودگی شغلی از مطالعات موردی در سال 1970 تا پژوهش­های آزمون فرضیات پیش­بینی توسعه یافته است. 

امروزه آنچه مورد توافق است این است که فرسودگی شغلی یک پدیده پیچیده و چندمتغیره است. فرض بر آن است که قرار گرفتن طولانی­مدت در شرایط نامطلوب و استرس­زا منجر به واکنش­های استرس در فرد شده و این واکنش­ها منجر به فرسودگی شغلی می­شود. شناسایی نوع استرسی که منجر یه این پروسه می­شود یکی از اهداف اصلی تحقیقات فرسودگی شغلی است.(بوریتز[11]،2006)

مسلچ و جکسون[12] تعریف عملیاتی و دقیقی از فرسودگی شغلی ارائه دادند. این دو محقق فرسودگی شغلی را سندرمی روان شناختی شامل سه مولفه تحلیل عاطفی[13]، مسخ شخصیت[14] و موفقیت فردی کاهش یافته[15]دانستند که در میان افرادی که با مردم کار می­کنند به میزان متفاوت اتفاق می­­افتد.(هاکانن،2006)

در ارتباط با فرسودگی شغلی و منابع انسانی در حوزه پرستاری پژوهش­های متعدی انجام شده است. اغلب مطالعات انجام شده در ایران، به بررسی وجود فرسودگی شغلی، میزان آن و علل بروز فرسودگی شغلی در پرستاران پرداخته است. پژوهش­ها نشان می­دهد فرسودگی شغلی در سطوح مختلف، در جامعه پرستاری وجود دارد. فشارکاری، ابهام وتعارض در نقش، عدم تناسب حقوق و کارانه دریافتی با میزان کار انجام شده، گرانباری شغلی، عدم­امنیت شغلی وعدم حمایت اجتماعی از عوامل موثر در بروز فرسودگی شغلی نشان داده شده­اند.

  در برخی مطالعات خارج از کشور به مساله فرسودگی شغلی و مدیریت منابع انسانی با رویکرد پویایی­های سیستم پرداخته شده است. مدل­سازی پویایی­های سیستم بر پایه ساختار مدارکنترلی بنا شده است و امکان مطالعه ساختار و رفتار سیستم‌های پیچیده اقتصادی، اجتماعی، زیستی و فنی را فراهم می‌کند. در این روش سیستم‌های پیچیده واقعی توسط بازخوردهای متعدد، تأخیر زمانی، ذخیره‌سازی و از طریق معادلات دیفرانسیل مربوط به هم توصیف می‌شوند. هدف پویایی­های سیستم، پیش‌بینی کمی آینده نیست، بلکه به دنبال دست‌یافتن به دانش وسیع در مورد ارتباطات دینامیکی متقابل میان سیستم‌های اجتماعی، اقتصادی، زیستی و فنی است.

 نخستین فردی که به بررسی فرسودگی شغلی ناشی از اعتیاد به کار با رویکرد پویایی­های سیستم پرداخت، هومر[16] بود. پژوهش­های هومر و استرمن[17] زمینه­ای برای کاربرد پویایی­های سیستم در مدیریت منابع انسانی فراهم نمود. در این مدل­ها که ساختار متعارفی دارند، معمولاً منبع افراد شاغل در سازمان هستند و جریان­ها استخدام و بازنشستگی می­باشند.

استرمن در مطالعه مدل منابع انسانی بخش تحقیقات دانشگاه، منابع انسانی این بخش را بر اساس جایگاه­شان به سه دسته رده­بندی کرده است. در پژوهش حاضر نیز می­توان پرستاران را به رده­های مختلفی چون سر پرستاران، پرستاران باسابقه و پرستاران تازه کار طبقه تقسیم کرد.

مدل­های زنجیره تامین را نیز می­توان جهت مدل منابع انسانی بخش بهداشت و درمان به کار برد. به این صورت که عرضه و تقاضای نیروی کار در نظر گرفته می­شود.

 

  1. روش تحقیق

  داده­های آماری این پژوهش شامل کلیه آمارهای مربوط به پرستاران شاغل در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تخت­های بیمارستانی موجود در موسسات درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی برنامه چهارم توسعه و سال 1389 است. لازم به توضیح است بیمارستان­های خصوصی یا وابسته به نهادهای خاص که وابسته به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی نیستند شامل این پژوهش نمی­شوند.

مطالعه حاضر با روش پویایی­های سیستم انجام شده است. فرایند استخدام و بازنشستگی پرستاران در بیمارستان­ها با روش پویایی­های سیستم مدل­سازی شده است به طوری که در مدل، منبع پرستاران شاغل دربیمارستان­ها هستند و جریان­ها نرخ استخدام و نرخ بازنشستگی می­باشند.

مدل علت و معلولی مساله بر اساس مصاحبه­ها و مقالات و آمارها ارائه شده است. این مدل در راستای شناخت بهتر مساله و نشان­دادن پویایی های استخدام و بازنشستگی است و شامل حلقه­های بازخوردی مثبت و منفی می­باشد. سپس مدل شبیه­سازی استخدام و بازنشستگی پرستاران ارائه می­شود که با تمرکز بر اثر فرسودگی شغلی ناشی از بارکاری است.

در راستای همسو­کردن معادلات مدل با مساله مورد پژوهش، ثابت­ها و شاخص­های مورد نیاز بر اساس استانداردها و آمارهای موجود محاسبه شده است. مدل شبیه­سازی شده اجرا و سناریوهای مختلف بررسی شده است. داده­های مورد نیازی که در دوره زمانی مورد نظر موجود نبودند، با توجه به استاندارد سازمان بین­المللی کار(ILO) محاسبه گردیده است. جهت شبیه­سازی از نرم افزار vensim استفاده شده است.

 

  1. نمودار علت و معلولی

شکل 1 نمودار علت و معلولی بازنشستگی(کناره­گیری از شغل) پرستاران را نشان می­دهد. این مدل پویایی­های بازنشستگی و استخدام پرستاران را در مراکز درمانی کشور نشان می­دهد. نمودار علت و معلولی از چهار حلقه بازخوردی مثبت(تقویتی) و یک حلقه بازخوردی منفی(تعادلی) تشکیل شده است.

 

 

شکل1: نمودار علت و معلولی بازنشستگی(کناره­گیری از شغل) پرستاران

 

تعریف متغیرها:

  • پرستاران شاغل در مراکز بهداشتی و درمانی: تعداد کل پرستارانی که در مراکز بهداشتی و درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مشغول به کار هستند.
  • نرخ بازنشستگی: تعداد پرستارانی که در یک دوره زمانی، به دلایل مختلف، از کار کناره­گیری می­کنند.
  • نرخ استخدام: تعداد پرستارانی که در یک دوره زمانی استخدام می­شوند.
  • میانگین بهره­وری پرستاران: تعداد بیمارانی که هر پرستار رسیدگی می­کند.(بهره­وری فقط به معنی مقدار خدمات بهداشتی و درمانی است.)
  • خطاهای پرستاری: همه خطاهای کاری در مراقبت­های پرستاری
  • انجام مجدد خدمات درمانی یا مراقبتی: تعداد خدمات درمانی یا مراقبتی که به علت خطاهای پرستاری مجدداً(دومرتبه) انجام می­شود.
  • احتمال حوادث درمانی: احتمال حوادث درمانی که منجر به دادخواست علیه پرستاران شود.

 

 

■حلقه تقویتی R1:

حلقه R1 اثر مشغله پرستاران بر نرخ بازنشستگی و تعداد پرستاران شاغل را نشان می­دهد. بازنشستگی یا ترک شغل پرستاران، باعث کاهش تعداد پرستاران شاغل و در نتیجه افزایش مشغله آنان می­شود. با افزایش حجم کار، فرسودگی شغلی و تمایل به بازنشستگی افزایش می­یابد. به عبارت دیگر بازنشستگی تعدادی پرستار شرایطی جهت بازنشستگی یا ترک خدمت سایر پرستاران ایجاد می­کند.

■حلقه تقویتی R2:

این حلقه اثر ورود و حضور پرستاران تازه­کار را در مراکز بهداشتی و درمانی نشان می­دهد. افزایش نرخ استخدام پرستار موجب افزایش تعداد پرستاران تازه­کار می­شود. بهره­وری پرستاران تازه­کار معمولاً کمتر از سایر پرستاران است و با توجه به انگیزه، نیاز و توانایی­های فردی­شان، مدتی طول می­کشد تا مهارت­های لازم را کسب کنند. بنابراین پرستاران تازه­کار توانایی رسیدگی به تعداد بیماران کمتری را دارند. این امر باعث کاهش میانگین بهره­وری و افزایش مشغله کاری پرستاران باسابقه می­شود.

■حلقه تقویتی R3:

حلقه R3 اثر خطاهای پرستاری را بر روی کار پرستاران نشان می­دهد. منظور از خطای پرستاری، کوتاهی از انجام استانداردهای مراقبتی و پرستاری است که در چهار قالب بی­مبالاتی، بی­احتیاطی، عدم مهارت و عدم رعایت نظامات دولتی امکان بروز می­یابد؛ به عبارتی همه خطاهای کاری در مراقبت­های پرستاری.

خطاهای بالینی یکی از مسائل مهم در محیط­های مراقبت و سلامت است. با وجود بعد وسیع خطاهای پرستاری، تامین امنیت بیمار به یک چالش بزرگ تبدیل شده است. اگر چه حذف خطاهای پرستاری بعید به نظر می­رسد، اما می­توان آن را به حداقل رساند. پرستاران و همه کادر مراقبت­های درمانی، صرف­نظر از این­که چقدر ماهر، متعهد و دقیق هستند، در انجام مراقبت­های ارائه شده دچار اشتباه می­شوند.(بقایی و همکاران، 1390)

در ایران، اگرچه هنوز آمار مدونی از میزان و نوع خطاها در حیطه­ی بیمارستان در دست نیست، کارشناسان حدس می­زنند که این میزان بسیار بالا باشد و افزایش پرونده­های ارجاعی شکایات مردم از پزشکان و پرستاران به سازمان نظام پزشکی ودادگاه­ها گواهی بر این مدعاست.(منجوقی و همکاران، 1390)

پژوهش­ها نشان می­دهد عمده خطاها در زمینه دارویی و رویه­های مراقبتی درمانی است(ثناگو و همکاران،1390) و بار کاری زیاد و تازه­کار بودن پرستار از عوامل موثر در بروز خطاهای پرستاری می­باشند. (تنگ[18]، 2007)

خطاهای پرستاری علاوه بر آسیبی که به بیمار وارد می­کند، می­تواند به خود حرفه پرستاری نیز آسیب برساند؛ به­طوری که امروزه اشتباهات دارویی به عنوان معیاری برای تعیین کیفیت کار کارکنان ارائه دهنده­ی خدمات بهداشتی و درمانی در نظر گرفته می­شود.(حسین­زاده، 1391)

افزایش پرستاران تازه­کار نه تنها باعث کاهش میانگین بهره­وری می­شود، بلکه به دلیل کم­بودن تجربه و مهارت­های مراقبت از بیمار، میانگین کیفیتی مراقبت از بیمار نیز کاهش می­یابد. با کاهش میانگین کیفیت مراقبت ازبیمار، تعداد خطاهای پرستاری افزایش می­یابد. نتیجه اولیه و طبیعی چنین خطاهایی افزایش مدت بستری بیمار و نیز افزایش هزینه­ها است، در برخی موارد نیز ممکن است منجر به آسیب شدید و یا حتی مرگ بیمار شود. برای جبران این اشتباهات، پرستاران مجبور به دوباره کاری و انجام خدمات و مراقبت­های درمانی بیشتر شده و در نتیجه مشغله پرستاران افزایش می­یابد.

■حلقه تقویتی R4:

حلقه R4، حلقه احتمال حوادث درمانی است. امروزه علی­رغم تلاش پزشکان، پرستاران و سایر کارکنان بخش بهداشت و درمان و با وجود امکانات وسیع، میزان نارضایتی و شکایت بیماران رو به افزایش گذاشته است. عوامل رفتاری، افزایش هزینه‏های درمانی، نیاز اقتصادی پرستاران، ذهنیت منفی و بدبینی بیماران، دخالت‏های غیر مجاز در امور پرستاری، افزایش سطح آگاهی مردم و آشنایی با منشور حقوق بیمار، پایین آمدن درآمد نسبی مردم و مشکلات اقتصادی و اطلاع­رسانی رسانه‏ها در بالارفتن نرخ شکایات موثر است.

پرستاران و کادر درمانی در هر مقام و موقعیتی، به طور مستقیم یا غیرمستقیم، در قبال خطای خود مسئول شناخته می­شوند. بنابراین اگر خطای آنان در مسیر درمان و مراقبت باعث خسارت و ضرر بیماران گردد، باید به جبران آن بپردازند و امکان دارد علاوه بر پرداخت جریمه نقدی و یا خسارت مادی، محکومیت جزایی نیز پیدا کنند.

بنی­تراب (1384) در پژوهشی نشان داد از مجموع 1830 پرونده بررسی شده، تنها در 57 پرونده (1/3 درصد) پرستاران به عنوان متهم یا شاهد به کمیسیون­های تخصصی پزشکی قانونی کشور خواسته شده بودند. بیشترین پرونده­های شکایات مربوط به بیمارستان­های دولتی و به­دنبال فوت بیمار و بروز نقص عضو و نقص زیبایی بوده است. پرستاران مونث، پرستاران بخش­های ویژه و پرستاران دارای مدرک تحصیلی لیسانس، بیشتر درگیر بودند و بیشترین مسائل منجر به شکایت در زمینه "اعمال جراحی و بیهوشی" و "تزریقات و عوارض دارویی" بوده است. در حالی­که خطا در بین افراد مذکر، سطح تحصیلی دیپلم و پایین­تر، بیشتر در زمینه مسائلی از قبیل سقوط بیمار، ایجاد زخم­ها و سوختگی­ها اتفاق افتاده است. بیشترین علت بروز خطا اشکال در تبعیت از استانداردهای مراقبت بوده و دیه تعلق گرفته است.

با وجود آن­که احتمال خوانده­شدن پرستاران به مراجع قضایی کم است، ولی به سبب مسئولیت سنگین شغلی و پیامدهای ناگوار و گاهی اوقات غیرقابل جبران خطا، موضوع حوادث درمانی مورد توجه پرستاران و کادر درمانی است.

مطالعات نشان می­دهد که ترس از به­وجود آمدن مسائل قضایی از عوامل عدم­گزارش خطاست. لذا به نظر می­رسد دادخواهی بیماران از تخلفات ناخواسته و احتمالی در حوزه مراقبتی موضوعی بسیار با اهمیت است.(حسین­زاده،1391)

حوادث درمانی به سه طریق بر روی نرخ بازنشستگی وکمبود پرستار اثر می­گذارد:

1)   حوادث درمانی اثر نامطلوبی بر حسن شهرت و اعتبار بیمارستان دارد. همچنین ممکن است بیمارستان محکوم به پرداخت خسارت شود. این موارد باعث کاهش درآمد بیمارستان و در نتیجه کاهش درآمد پرستاران می­شود.

2)      در برخی حوادث درمانی پرستار محکوم به پرداخت دیه می­شود.

3)      حوادث درمانی و ترس از به­وجود­آمدن مسائل قضایی باعث کاهش جاذبه شغلی پرستاران می­شود.

موارد 1و2 با کاهش درآمد پرستاران باعث افزایش بازنشستگی شده و مورد 3 بیانگر اثر کاهش جاذبه شغلی بر نرخ بازنشستگی پرستاران است.

 ■حلقه تعادلی B1:  

حلقه B1، حلقه استخدام پرستار در بیمارستان است و برخلاف چهار حلقه فوق، حلقه­ای تعادلی است. این حلقه نشان می­دهد که چگونه با افزایش نرخ بازنشستگی و کمبود پرستار، استخدام پرستار افزایش می­یابد. مدیران و مسئولان اجرایی مراکز درمانی با درک شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و تعداد پرستاران شاغل، سعی در استخدام پرستار و افزایش نرخ استخدام دارند. نکته قابل تامل در این حلقه، تاخیر در استخدام و رسیدن به تعداد مطلوب پرستار است. دو عامل منجر به این تاخیر می­شود:

1)       تاخیر در پی­بردن به شکاف بین تعداد  مطلوب پرستاران و پرستاران شاغل

2)       تاخیر در استخدام

منظور از تاخیر در استخدام مدت زمان لازم برای استخدام و به­کارگیری پرستاران جدید است.

 

  1. مدل شبیه­سازی

شکل 2 مدل شبیه­سازی استخدام و بازنشستگی پرستاران را نشان می­دهد. در این مدل، منبع، پرستاران شاغل در بیمارستان­هاست و جریان­ها، نرخ استخدام و نرخ بازنشستگی است. زمان بازنشستگی، تعداد پرستاران و نسبت پرستار به تخت، بر روی نرخ بازنشستگی تاثیر می­گذارند. نسبت پرستار به تخت به عنوان شاخصی برای مشغله پرستاران استفاده شده است. نرخ استخدام تحت تاثیر شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و تعداد واقعی و زمان لازم جهت از بین رفتن شکاف می­باشد.

 مدل شبیه­سازی شامل یک حلقه تقویتی(R) و یک حلقه تعادلی(B) است. حلقه تقویتی(R) اثر افزایش مشغله پرستاران بر نرخ بازنشستگی را نشان می­دهد. حلقه تعادلی(B) موجب می­شود تا تعداد کافی پرستار در بیمارستان­ها مشغول به کار باشند.

 

شکل 2: مدل شبیه­سازی

 

معادلات به کار رفته در مدل شبیه­سازی به شرح زیر است:

(نرخ بازنشستگی- نرخ استخدام)ʃ= پرستارانی که در بیمارستان­ها کار می­کنند

 

نرخ بازنشستگی

=

Max(0,

پرستارانی که در بیمارستان­ها کار می­کنند

+

نسبت پایه پرستار به تخت

زمان بازنشستگی

نسبت پرستار به تخت

 

(ضریب بازنشستگی*پرستارانی که در بیمارستان­ها کار می­کنند*                             

 

نسبت پرستار به تخت

=

تعداد پرستاران

تعداد تخت های بیمارستانی

 

(پرستارانی که در بیمارستان کار می­کنند- تعداد مطلوب پرستارانMax (0,  = شکاف

نرخ استخدام

=

Max(0,

شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و پرستاران شاغل

زمان لازم برای از بین رفتن شکاف

 

نسبت پرستار به تخت به عنوان شاخصی برای مشغله پرستاران به­کار رفته است و با آن رابطه معکوس دارد.

 ضریب بازنشستگی اثر افزایش مشغله پرستاران بر ترک شغل آنان را نشان می­دهد و مقدار آن برابر ضریب همبستگی بین تعداد خروجی­های پرستاری(غیر از بازنشستگان) و مشغله پرستاران طی برنامه چهارم توسعه است.

 نسبت پایه پرستار به تخت برابر میانگین نسبت پرستار به تخت در برنامه چهارم توسعه یعنی 45/0 است.

 براساس قانون مدیریت خدمات کشوری کارکنان دولتی با 30 سال سابقه کار و حداقل 60 سال سن می‌توانند از مزایای بازنشستگی استفاده کنند. همچنین براساس تبصره یک ماده 103همین قانون، متصدیان مشاغل سخت و زیان­آور تا پنج سال کمتر، از این مزایا برخوردار می‌شوند؛ یعنی برای پرستاران مرد، 55سال سن و 25سال سابقه کار و پرستاران زن بدون شرط سنی بازنشسته می‌شوند. بنابراین زمان بازنشستگی پرستاران 25 سال در نظر گرفته شد.

به استناد آمار منتشره توسط هیات عالی گزینش کارکنان دولت، مدت زمان استخدام نیروی انسانی جدید بین 6 تا 18 ماه است. بنابراین مدت زمان لازم برای از بین رفتن شکاف 18 ماه در نظر گرفته شد.

نسبت پرستار به تخت در پایان برنامه چهارم توسعه 53/0 بود، این در حالی است که وزارت بهداشت تاکید کرده این رقم بایستی به 8/1 برسد. تعداد تخت­های بیمارستانی، برابر تعداد تخت­ها در پایان سال 1389 و تعداد مطلوب پرستاران با توجه به نسبت 8/1، برابر با 156488 نفر محاسبه شده است. مقدار اولیه پرستاران شاغل در بیمارستان­ها نیز تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها در انتهای سال 1389 می­باشد.

 

4-1.  مدل پایه

شکل 3 نتایج شبیه­سازی تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها در مدل پایه را نشان می­دهد. همان­طور که از  شکل 3 پیداست تعداد پرستاران طی برنامه پنجم توسعه، افزایش خواهد یافت و در سال 1394 به 128634 نفر خواهد رسید. شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و تعداد پرستاران شاغل موجب افزایش نرخ استخدام و در نتیجه افزایش تعداد پرستاران می­شود. اما تعداد پرستاران طی ده سال و با وجود افزایش، به تعداد مطلوب نخواهد رسید. این امر به علت وجود حلقه تقویتی R در مدل است. زیاد بودن مشغله پرستاران باعث بروز فرسودگی شغلی و تمایل پرستاران به ترک شغل و بازنشستگی می­شود. لذا با وجودی که تعداد پرستاران افزایش می­یابد اما به تعداد مطلوب نمی­رسد.

 

شکل 3: نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها با اجرای مدل پایه

 

4-2. سناریو افزایش تعداد تخت­های بیمارستانی

با توجه به سرعت احداث بیمارستان­های جدید، تعداد تخت­های بیمارستانی نیز در حال افزایش است. آمارها نشان می­دهد تعداد تخت­های بیمارستانی از سال 1384 تا 1389 به طور میانگین سالانه 1390 تخت افزایش یافته است. بنابراین در مدل شبیه­سازی، به جای آن­که تعداد تخت­های بیمارستانی را ثابت قرار دهیم، تعداد تخت­ها را تا پایان برنامه پنجم، سالانه 1390 تخت افزایش می­دهیم.

شکل 4 نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها را در سناریو افزایش تعداد تخت­های بیمارستانی نشان می­دهد. با افزایش تعداد تخت­های بیمارستانی، مشغله پرستاران افزایش یافته و درنتیجه تعداد پرستاران نسبت به مدل پایه کمی کاهش یافته و در سال 1394 به 127554 می­رسد.

 

شکل4 : نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها در سناریو افزایش تعداد تخت­های بیمارستانی

 4-3. سناریو محدودیت نرخ استخدام

براساس شبیه­سازی­های فوق، نرخ استخدام در سال1389، 71572 نفر در سال است در حالیکه در شرایط واقعی معمولاً امکان جذب این تعداد نیرو وجود ندارد. برای جذب تعداد کافی پرستار، بایستی نیروی پرستار به تعداد کافی موجود باشد، پرستاران تمایل به کار در بیمارستان را داشته باشند و منابع مالی و بودجه لازم نیز فراهم باشد.

آمارها حاکی از آن است که در سال­های گذشته، بیشترین نرخ استخدام 35065  نفر در سال است. جذب این تعداد نیرو، طی برنامه چهارم توسعه و در راستای تامین کمبود پرستار و جذب 23000 پرستار جدید، اتفاق افتاد.

بنابراین در مدل شبیه­سازی نرخ استخدام را طوری تغییر می­دهیم تا حداکثر نرخ استخدام 35062 نفر در سال باشد.

شکل 5 نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها را در سناریو محدودیت نرخ استخدام نشان می­دهد. چنان­که از نمودار پیداست، میزان افزایش تعداد پرستاران تا سال 1395، نسبت به سناریو قبل(افزایش تعداد تخت­های بیمارستانی) کاهش یافته است. به عبارت دیگر با تغییر نرخ استخدام، مدت زمان بیشتری لازم است تا تعداد پرستاران به تعداد مطلوب برسد. در این سناریو، تعداد پرستاران در پایان برنامه پنجم توسعه  125768 نفر می­باشد.

 

شکل 5: نمودار تعداد پرستاران در سناریوهای پایه، افزایش تخت­های بیمارستانی و محدودیت نرخ استخدام

 

  1. بررسی یافته­های پژوهش

نتایج شبیه­سازی نشان می­دهد که تعداد پرستاران، حتی در مدل پایه، به تعداد مطلوب پرستار که برابر 156488 نفر است، نمی­رسد. در سناریوهای افزایش تعداد تخت­های بیمارستانی و محدودیت نرخ استخدام، که نشان­دهنده شرایط فعلی حاکم بر کار و استخدام پرستاران است، تعداد پرستاران نسبت به سناریو پایه کمتر می­باشد و با تعداد مطلوب فاصله بیشتری دارد.

 شکل 6 نسبت تعداد پرستاران به تعداد تخت­های بیمارستانی را در سناریوهای شبیه­سازی شده، نشان می­دهد. چنان­که از شکل پیداست، نسبت پرستار به تخت همواره از 8/1 کمتر است. در سناریوهای افزایش تعداد تخت های بیمارستانی و محدودیت نرخ استخدام، تعداد تخت­های بیمارستانی تا سال 1394 افزایش یافته است؛ لذا نسبت پرستار به تخت در این دو سناریو بر اساس تعداد پیش بینی شده تخت­های بیمارستانی در هر سال است.

شایان ذکر است در مدل شبیه­سازی، تعداد مطلوب پرستاران برابر با 8/1 تعداد تخت های بیمارستانی در سال 1389 در نظر گرفته­شده و افزایش تعداد تخت­های بیمارستانی در سال­های آتی در برآورد تعداد مطلوب پرستاران لحاظ نشده است. با این شرایط نسبت تعداد پرستاران در مدل نهایی به تعداد تخت­های بیمارستانی پیش­بینی شده در سال 1394، برابر34/1 می­باشد.

 

 

شکل6: نمودار نسبت پرستار به تخت در سناریوهای مختلف

 

مدل نهایی که شامل افزایش تعداد تخت­های بیمارستانی و محدودیت نرخ استخدام است، می­تواند به عنوان مدلی برای نشان­دادن وضعیت پرستاران در بیمارستان­ها به کار رود. چنان­که مدل شبیه­سازی نهایی نشان می­دهد تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها همواره از تعداد مطلوب پرستاران کمتر است و نسبت پرستار به تخت مطلوب، برآورده نمی­شود. این امر به دلیل وجود حلقه تقویتی R در مدل شبیه­سازی است که اثر فرسودگی شغلی ناشی از فشار کاری را بر تعداد پرستاران شاغل نشان می­دهد. با افزایش مشغله پرستاران، که با شاخص نسبت پرستار به تخت نشان داده شده است، تمایل آنان به کناره­گیری از شغل افزایش یافته و نرخ بازنشستگی افزایش می­یابد، در نتیجه تعداد پرستاران شاغل کاهش می­یابد و تعداد پرستاران در این شرایط، به تعداد مطلوب برنامه­ریزی شده نخواهد رسید.

بنابراین در پاسخ به سوال تحقیق که به بررسی اثر فرسودگی شغلی ناشی از بارکاری پرستاران بر کمبود پرستار در بیمارستان­ها می­پردازد، می­توان گفت: فرسودگی شغلی ناشی از فشار کاری موجب افزایش بازنشستگی، کمبود پرستار و دست نیافتن به تعداد مطلوب پرستار، باوجود استخدام پرستار، می­گردد و اگر به این موضوع توجه لازم مبذول نشود، امکان جذب و نگهداری تعداد کافی پرستار فراهم نخواهد بود و بیمارستان­ها همچنان با کمبود پرستار و مشکلات ناشی از آن دست به گریبان خواهند بود.

 

  1. نتایج وپیشنهادات

 نتایج شبیه­سازی نشان داد که فراهم نمودن تعداد مطلوب پرستار در بیمارستان­ها به سادگی امکان­پذیر نیست و نسبت پرستار به تخت از نسبت مطلوب کمتر می­باشد و لازم است سیاست­های مناسبی جهت فراهم­نمودن تعداد کافی پرستار در بیمارستان­ها اتخاذ شود. روش­هایی(سیاست­هایی) جهت بهبود اوضاع وجود دارد که به آن­ها اشاره می­شود:

 

6-1.  افزایش تعداد مطلوب پرستاران

روش اول افزایش تعداد مطلوب پرستاران است. در راستای این سیاست، تعداد مطلوب پرستاران در مدل نهایی را به 2 برابر تعداد تخت های بیمارستانی در سال 1389، تغییر می­دهیم.

با افزایش تعداد مطلوب پرستاران، شکاف بین تعداد مطلوب پرستاران و تعداد پرستاران شاغل، افزایش یافته و نرخ استخدام بیشتر می­شود. شکل7 نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها را در سیاست افزایش تعداد مطلوب پرستاران نشان می­دهد. تعداد مطلوب پرستاران پس از سال 1393 نسبت به مدل نهایی افزایش یافته است؛ اما به دلیل محدودیت نرخ استخدام، در سال­های اولیه، تعداد پرستاران در هر دو سناریو یکسان می­باشد.

 

شکل 7 : نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها در سیاست افزایش تعداد مطلوب پرستاران

 

بنابراین افزایش تعداد مطلوب پرستاران موجب افزایش تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها می­شود و روش مناسبی برای جلوگیری از بحران منابع انسانی در بیمارستان­ها به نظر می­آید. نکته قابل تامل در این روش، تشخیص میزان افزایش تعداد مطلوب پرستاران است به گونه­ای که تعداد مطلوب واقعی برآورده شود.

 

6-2. کاهش زمان استخدام

همان­طور­که اشاره گردید، به استناد آمار منتشره توسط هیات عالی گزینش کارکنان دولت، مدت زمان استخدام نیروی انسانی جدید بین 6 تا 18 ماه است. در مدل شبیه­سازی، با توجه به مدت زمان استخدام پرستاران، این رقم برابر 18 ماه در نظر گرفته شد. علت طولانی­بودن پروسه استخدام پرستاران، درنظر گرفتن جوانب مختلف آن مانند تدوین آیین نامه، تامین اعتبار لازم و صدور مجوز استخدام می­باشد. چنان­چه بتوان به پروسه ذکر شده را سرعت بخشید و زمان استخدام پرستاران را با توجه به ضرورت مساله، به یک سال کاهش داد، روند استخدام پرستاران کمی بهبود می­یابد.

شکل8 نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها را در شرایطی که زمان استخدام از 18 ماه به یک سال کاهش یافته است، نشان می­دهد. با اجرای این سیاست، تعداد پرستاران پس از سال1394 نسبت به سیاست قبلی افزایش می­یابد و به 153376 نفر می­رسد. به علت محدودیت نرخ استخدام، تعداد پرستاران تا سال 1394 یکسان است.

 

شکل8 : نمودار تعداد پرستاران شاغل در بیمارستان­ها در سیاست کاهش زمان استخدام

 

فراهم بودن تعداد کافی پرستار جهت استخدام و تمایل پرستاران به کار در بیمارستان­ها نیز از عوامل موثر در استخدام نیروهای جدید است. این مساله مخصوصاً در مناطق محروم و دورافتاده که پرستار کافی جهت استخدام وجود ندارد، قابل توجه است و زمان استخدام پرستار را طولانی می­کند.

 

6-3. افزایش نرخ استخدام

با اجرای سیاست­های افزایش تعداد مطلوب پرستار و کاهش زمان استخدام، تعداد پرستاران پس از سال 1395، بهبود نسبی می­یابد(شکل 8) اما این افزایش پس از گذشت 5 سال و اتمام برنامه پنجم توسعه اتفاق می­افتد و تا سال 1395 به علت محدود بودن نرخ استخدام، تغییرقابل توجهی در تعداد پرستاران حاصل نمی­شود. لذا محدود بودن نرخ استخدام پرستاران از موضوعات حائز اهمیت در مساله کمبود پرستار در بیمارستان­هاست. از انجا که در شرایط فعلی نامحدود بودن نرخ استخدام امکان­پذیر نیست، پیشنهاد می­شود که نرخ استخدام، حداکثر مقدار ممکن باشد تا نیروی انسانی مورد نیاز در کوتاه­ترین زمان تامین شود. برای مثال اگر محدودیت نرخ استخدام از 35069 به 45000 نفر در سال افزایش یابد، چنان­که شکل 9 نشان می­دهد، تعداد پرستاران طی سالهای 1389 تا 1395 نسبت به سایر سیاست­ها طی این سال­ها بیشتر است و پس از سال1395 با سیاست قبلی برابر می­شود.

 

شکل9: نمودار مقایسه­ای تعداد پرستاران در سیاست افزایش نرخ استخدام

 

شکل10 نمودار مقایسه­ای نسبت پرستار به تخت را در دو حالت مدل نهایی و با اجرای سیاست­های ذکر شده، نشان می­دهد. نسبت پرستار به تخت، براساس تعداد تخت­های بیمارستانی پیش­بینی شده در سال 1394 می­باشد. در مدل نهایی، نسبت پرستار به تخت در سال 1394(پایان برنامه پنجم توسعه) برابر 34/1 واحد است؛ با اجرای سیاست­های ذکر شده این رقم به 64/1 می­رسد.

با اجرای سیاست­های یاد شده، نسبت پرستار به تخت، با ثابت در نظر گرفتن تعداد تخت­های بیمارستانی و براساس تعداد تخت­ها در سال 1389، در پایان برنامه پنجم توسعه برابر 77/1 واحد است.

 

شکل 10: نمودار مقایسه­ای نسبت پرستار به تخت

در این پژوهش به بررسی اثر فرسودگی شغلی ناشی از فشارکاری بر بحران منابع انسانی(کمبود پرستار) در بیمارستان­های زیر نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پرداخته شده است. بحران منابع انسانی و کمبود پرستار در بیمارستان­ها، از ابعاد مختلفی قابل بررسی است. تعمیم مساله مورد پژوهش به کلیه بیمارستان­ها و بررسی همزمان فشارکاری و پایین­بودن دستمزد به عنوان مهمترین عوامل فرسودگی شغلی پرستاران، ابعاد دیگری از مساله را نمایان خواهد نمود.



[1] . Herbert Freudenberger

[2] . Christina Maslach

[3] . Schaufeli

[4] . Enzmann

[5] . Case Study

[6] . Interpersonal

[7] . Result Of Emotional  Labour

[8] .Cross-Sectional

[9] .Zapf

[10] . Longitudinal

[11] .Borritz

[12] . Jakson

[13] .Emotional Exhaustion

[14] .Depersonalization

[15] .Low personal Accomplishment

[16]. Homer

[17] . Sterman

[18] .Tang

ستوده اصل، نعمت و امیرهوشنگ بختیاری (1385). بررسی فرسودگی شغلی و عوامل مرتبط با آن در پرستاران و ماماهای شاغل در دانشگاه علوم پزشکی سمنان، مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی کردستان، دوره یازدهم :83-77.

عزیز نژاد، پروین و سید جواد حسینی( 1385). فرسودگی شغلی وعلل آن در پرستاران بالینی شاغل در بیمارستان­های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی بابل. مجله دانشگاه علوم پزشکی بابل،2(8):63-69

بقایی، رحیم و یعقوب نادری و حمیدرضا خلخالی(1391). بررسی علل زمینه­ساز بروز خطاهای پرستاری در بخش­های ویژه. دو ماهنامه دانشکده پرستاری و مامایی ارومیه،3(10):320-312.

منجوقی، نرجس و ابوالقاسم نوری و حمیدرضا عریضی و نرجس فصیحی زاده، (1391)؛ گزارش خطای بیمارستانی توسط پرستاران، مجله اخلاق و تاریخ پزشکی،  5(4): 70-58 .

حسین­زاده، مینا و پروانه عزت آقاجری و نادر مهدوی(1391). علل اشتباهات دارویی پرستاران و عوامل موثر بر عدم گزارش­دهی آن از دیدگاه کارکنان پرستاری. مجله دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران(حیات)، 2(18): 75-66.

بنی تراب، مهوش(1384). تعیین عوامل مرتبط با خطاهای پرستاری منجر به دادخواست علیه پرستاران در پرونده­های ارجاعی به سازمان پزشکی قانونی کشور از سال 1381 تا پایان سال 1383. پایان­نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه بقیه الله، دانشکده پرستاری.

 

Zapf D. (2002). Emotion work and psychological well-being: A review of the literature and some conceptual considerations. Human Resource Management Review, 12, P.P.237-268.

Borritz, Marianne (2006). Burnout in human service work - causes and consequences”, p.p. 9-10, [http://www.arbejdsmiljoforskning.dk/upload/MB-phd.pdf]

Hakanen, Jari J; Bakker, Arnold B; Schaufeli, WilmarB (2006). Burnout and work engagement among teachers. Journal of school psychology, 43, P.P.495:513.

Homer J. (1985). Worker burnout: a dynamic model with implications for prevention and control. System Dynamics Review, 1, P.P.42-62. 

Homer J. (1999). Macro- and Micro-Modeling of Field Service Dynamics. System Dynamics Review, 15(2), P.P.139-162.

Sterman J E (2000). Business Dynamics. Irwin/McGraw-Hill.

Tang F; Sheu S; Shu Y; Wei I; Chen C (2007). Nurses Relate The Contributing Factors Involved In Medication Errors.  Journal of Clinical Nursing, 16, P.P.447-457

Koshio, A; Masanori A(2006). Physician ‘s Burning out and Human Resource Crisis in Japanese Hospital: Management for Sustaining Medical Services in Japan. [http://www.systemdynamics.org/conferences/2008/proceed/papers/ATSUS297.pdf]